Postępowanie z narzędziami chirurgicznymi w strefie brudnej sterylizatorni

Dezynfekcja termiczna i termiczno-chemiczna 

W  automatycznych myjniach-dezynfektorach są  dostępne różne programy, których wybór zależy od  rodzaju sprzętu, który chcemy poddać myciu i  dezynfekcji. Są  to  programy termiczne i  termiczno-chemiczne. Priorytetowe są  metody termiczne (fizyczne) z  zastosowaniem wysokiej temperatury (90°C), o  ile sprzęt jest odporny na  wysoką temperaturę. W  metodzie termicznej wykorzystywany jest fakt, że  mikroorganizmy są  wrażliwe na  działanie ciepła i  w  temperaturze od  60°C  wzwyż większość z  nich ulega inaktywacji. Na  przykład wirus HBV staje się nieszkodliwy w  temperaturze 90°C  utrzymywanej przez 5  minut. Z  reguły typowe narzędzia metalowe poddaje się takiemu właśnie procesowi, a  temperatura wody wynosząca 90°C  w  czasie 5  minut pozwala uzyskać odpowiednią redukcję mikroorganizmów na  skażonych narzędziach określoną tzw. wartością A₀  = 3000. Taka wartość jest wymagana dla wszystkich krytycznych wyrobów medycznych, które mogą być skontaminowane przez drobnoustroje oporne na  temperaturę, a  z  powodu swojego przeznaczenia mają kontakt z  fizjologicznie sterylnymi obszarami ciała lub krwią. Dla półkrytycznych wyrobów medycznych A₀ wynosi 600, a  dla niekrytycznych 60. Wartości te  są  zalecane przez Instytut Roberta Kocha.

Jakość wody 

Trzeba podkreślić, że  sprawą wielkiej wagi w  procesie mycia i  dezynfekcji jest jakość wody. Prócz tego, że  może być zanieczyszczona biologicznie i  chemicznie, to  zasadniczym problemem jest jej twardość. Woda twarda zawiera rozpuszczone minerały, m.in. związki wapnia (Ca) i  magnezu (Mg), które powodują osadzanie się kamienia na  przedmiotach mających z  wodą bezpośredni kontakt. Woda twarda ze  względu na  wysokie napięcie powierzchniowe ma  gorsze właściwości penetracyjne i  płuczące. Dlatego też woda musi być odpowiednio uzdatniona i  powinna mieć takie parametry, jakich wymaga producent urządzenia myjącego. Aby uzyskać taką wodę, musimy dysponować stacją uzdatniania wody, która wytwarza wodę zmiękczoną i  wodę demineralizowaną. Etap zmiękczania wody nie pozbawia jej jednak związków chemicznych, ponieważ w  tym procesie następuje tylko zamiana jonów wapnia i  magnezu na  jony sodu. Niedostatecznie usunięte chlorki mogą powodować korozję wżerową narzędzi.

W  tym miejscu należy zwrócić uwagę na  fakt, że  dopuszczanie do  zaschnięcia krwi na  narzędziach powoduje wzrost stężenia chlorków pochodzących właśnie z  krwi. W  wodzie zmiękczonej pozostają jeszcze różnego rodzaju osady krzemianowe i  żelazo, które mogą stanowić barierę ochronną dla drobnoustrojów w  procesie dekontaminacji, a  ponadto powodują przebarwienia i  osady na  narzędziach. Stosowanie dobrej jakości wody wpływa na  zmniejszenie ryzyka uszkodzeń urządzeń, jak również samych instrumentów. Jak wiemy narzędzia chirurgiczne, endoskopy sztywne, endoskopy elastyczne i  inne muszą być płukane na  etapie czyszczenia końcowego wodą czystą biologicznie, aby z  powrotem ich nie skontaminować. W  procesach dezynfekcji chemiczno-termicznej (np. w  odniesieniu do  maszynowej dezynfekcji endoskopów elastycznych), gdzie stosujemy agresywne środki chemiczne, tylko zastosowanie wody o  zmniejszonym napięciu powierzchniowo czynnym pozwala skutecznie wypłukać niebezpieczne pozostałości. Najbardziej skuteczną metodą uzyskiwania wody demineralizowanej jest metoda odwróconej osmozy za  pomocą membrany osmotycznej oraz filtracji pozwalającej usunąć z  wody zanieczyszczenia o  wielkości poniżej pięciu mikrometrów, związki chemiczne (np. chlor, metale ciężkie), a  także złogi organiczne (siarkowodór, związki ropopochodne, fenol).

W  oparciu o  doświadczenia z  zakresu maszynowego przygotowania instrumentarium medycznego zalecane są  następujące wartości dla wody zmiękczonej:

• twardość całkowita: < 3  d  (< 0,5  mmol CaO/L),
• całkowita zawartość soli: < 500 mg/l,
• zawartość chlorków: < 100 mg/l,
• wartość pH: 5-8.

Jako że  nie istnieje norma dla wody w  pełni zdemineralizowanej dla maszynowego lub ręcznego cyklu przygotowania narzędzi, zaleca się korzystanie ze  zdefiniowanych w  normie EN  285, załącznik B,  parametrów jakości wody kotłowej również w  procesie przygotowywania wyrobów medycznych.

Stosowanie wody w  pełni zdemineralizowanej na  etapie płukania końcowego jest zalecane z  następujących powodów:

• nie tworzą się plamy,
• nie następuje wzrost stężenia substancji korozyjnych, np. chlorków,
• brak krystalicznych, przysychających pozostałości mogących negatywnie wpłynąć na następujący potem proces sterylizacji,
• ochrona i stabilizacja anodowanych powierzchni aluminiowych.

W  celu optymalizacji procesu i  utrzymania stałej jakości jego wyniku zaleca się stosowanie w pełni zdemineralizowanej wody podczas realizacji wszystkich kroków programu. Niekiedy jest to  też konieczne w  sytuacji, gdy woda kranowa (doprowadzana do  myjni jako ciepła i  zimna) jest bardzo twarda. Sama miałam do  czynienia z  taką sytuacją przez wiele lat, kiedy to  szpital korzystał z własnej studni głębinowej i  pobierana z  niej woda była mieszana z  wodą wodociągową (miejską).

Stosowanie wody w pełni zdemineralizowanej na etapie płukania końcowego jest zalecane gdyż:

• nie tworzą się plamy na  mytych przedmiotach,
• nie następuje wzrost stężenia substancji korozyjnych, np. chlorków,
• brak jest krystalicznych, przysychających pozostałości mogących negatywnie wpłynąć na  następujący potem proces sterylizacji,
• ochroni ona i stabilizuje anodowane powierzchnie aluminiowe.

Rutynową metodą monitorowania jakości wody zdemineralizowanej jest codzienna kontrola przewodności elektrycznej, trzeba jednak pamiętać, że  kwas krzemowy nie generuje przewodności, a  więc pomimo kontroli nie jesteśmy w  stanie stwierdzić, czy nie doszło do  przebicia złoża przez kwas krzemowy. Może to  mieć miejsce nawet przy przewodności < 1  µS/cm. Rozwiązaniem minimalizującym to  zagrożenie jest zastosowanie połączenia szeregowego dwóch wymieniaczy jonowych ze  złożem mieszanym.