Leczenie interwencyjne udarów mózgu – aktualne metody postępowania

Kraniektomia odbarczająca

Zastosowanie odbarczenia kostnego czaszki w leczeniu objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego znane było od czasów Harveya Cushinga, uznawanego za twórcę neurochirurgii. Nadejście nowoczesnych metod obrazowania w latach 80. XX wieku spowodowało wzrost zainteresowania tą metodą w leczeniu udaru mózgu spowodowanego niedrożnością tętnicy środkowej mózgu. W latach 2007-2009 opublikowano wyniki trzech prospektywnych, randomizowanych badań: DESTINY (Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery), DECIMAL (Decompressive Craniectomy In Malignant MCA Infarction) i HAMLET (Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery Infarction with Life-threatening Edema). Metaanaliza tych badań wykazała, że kraniektomia odbarczająca redukowała o połowę prawdopodobieństwo zgonu, o 23% ryzyko uszkodzenia, przy którym stan chorego wynosiłby mniej niż 3 w zmodyfikowanej skali Rankina (mRS), a o 51% – ryzyko stanu poniżej 4 w mRS. Na podstawie tych badań ustalono rekomendacje do zabiegu kraniektomii odbarczającej (11-13).

Kraniektomia podpotyliczna i drenaż komorowy są stosowane w masywnych udarach móżdżku doprowadzających do wodogłowia wewnętrznego i ucisku pnia mózgu. Uznaje się, że kraniektomia podpotyliczna z otwarciem opony twardej jest wskazana u chorych z udarem móżdżku i narastającymi zaburzeniami przytomności. Drenaż komorowy jest wskazany wtedy, gdy udarowi towarzyszy wodogłowie wewnętrzne (w następstwie zamknięcia przez narastający obrzęk światła komory IV), lecz zawsze powinien on być jedynie wstępem do kraniektomii (26, 27).

Rola kraniektomii odbarczającej zmienia się wraz ze wzrostem dostępności leczenia wewnątrznaczyniowego w niedokrwiennym udarze mózgu. Kwestia kwalifikacji, skuteczności i powikłań zabiegu kraniektomii po leczeniu wewnątrznaczyniowym wymaga dalszych badań (27).

Podsumowanie

Powstanie sieci oddziałów udarowych i zastosowanie leków przeciwpłytkowych było przełomem w leczeniu udaru mózgu. Kolejnym krokiem było wprowadzenie dożylnej trombolizy. Wyselekcjonowana grupa pacjentów, spełniająca kryteria podania leku, zwiększyła swoje szanse na pełną sprawność po przebytym udarze mózgu. Obecnie wyzwaniem jest zapewnienie leczenia endowaskularnego. Dysponujemy twardymi dowodami na skuteczność leczenia interwencyjnego w udarze mózgu. Ze względu na restrykcyjne okno czasowe leczenia wielka odpowiedzialność za dostęp do leczenia spoczywa na organizacji systemu opieki nad pacjentem z udarem mózgu. Implementacja wybranych elementów strategii realizowanych w innych krajach oraz doświadczeń doskonale funkcjonującego programu leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi w naszym kraju daje szansę stworzenia optymalnych rozwiązań. Przejście od słów do czynów wymaga nakładów finansowych na sprzęt, zapewnienie logistyki, a przede wszystkim wyszkolenia i utrzymania w gotowości zespołu specjalistów.

Piśmiennictwo

1. Ryglewicz D., Milewska D.: Epidemiologia udaru mózgu. [W:] Udar w praktyce lekarskiej. Red. R. Mazur, B. Książkiewicz, W.M. Nyka, Wyd. 2 Via Medica, Gdańsk 2010, 5-14.
2. Global, regional and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of Heath, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. „Lancet”, 2015, 385, 117-171.
3. Sobolewski P., Wojczal J.: Leczenie trombolityczne ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Od teorii do praktyki. Wyd. Czelej, Lublin 2013.
4. Asadi H., Williams D., Thornton J.: Changing Management of Acute Ischaemic Stroke: the New Treatments and Emerging Role of Endovascular Therapy. „Curr. Tret. Options Neurol.”, 2016, 18, 20.
5. Pierre Gobin Y., Starkman S., Duckwiler G.R. i wsp.: MERCI 1: A Phase 1 Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemic Stroke. „Ophthalmology”, 2004, 35 (12), 2848-54.
6. Berkhemer O., Fransen P., Beumer D. i wsp.: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. „N. Engl. J. Med.”, 2015, 372, 11-20.
7. Saver J., Goyal M., Bonafe A. i wsp.: Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs.t-PA Alone In Stroke. „N. Engl. J. Med.”, 2015, 372, 2285-2295.
8. Goyal M., Demchuk A., Menon B. i wsp.: Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. „N. Engl. J. Med.”, 2015, 372, 1019-1030.
9. Campbell B., Mitchell P., Kleinig T. i wsp.: Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. „N. Engl. J. Med.”, 2015, 372, 1009-1018.
10. Jovin T., Chamorro A., Cobo E. i wsp.: Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset In Ischemic Stroke. „N. Engl. J. Med.”, 2015, 372, 2296-2306.
11. Juttler E., Schwab S., Schmiedek P. i wsp.: Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY); a randamized, controlled trial. „Stroke”, 2007, 38, 2518-2525.
12. Vahedi K., Vicaut E., Mateo J. i wsp.: Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL trial). „Stroke”, 2007, 38, 2506-2517.
13. Hofmeijer J., Kappelle L.J., Algra A. i wsp.: Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET])): a multicentre, open, randomized trial. „Lancet Neurol.”, 2009, 8, 326-333.
14. Perez M.A., Miloslavski E., Fischer S. i wsp.: Intracranial thrombectomy using the Solitaire stent: a historical vignette. „Journal of Neurointerventional Surgery”, 2012, 4 (6), e32.
15. Saver J.L., Jahan R., Levy E.I. i wsp.: Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischemic stroke (SWIFT): a randomized, parallel group, non-inferiority trial. „Lancet”, 2012, 380 (9849), 1241-9.
16. Nogueira R.G., Lutsep H., Gupta r. i wsp.: Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomized trial. „Lancet”, 2012, 380 (9849), 1231-40.
17. Ciccone A., Valvassori L., Nichelatti M. i wsp.: Endovascular treatment for acute ischemic stroke. „NEJM”, 2013, 368, 904-13.
18. Quareshi A.I., Abd-Allah F., Aleu A. i wsp.: Endovascular treatment for acute ischemic stroke patients: implications and interpretation of IMS III, MR RESCUE, and SYNTHESIS EXPANSION trials: A report from the Working Group of International Congress of Interventional Neurology. „J Vasc Interv Neurol”, 2014, 7, 56-75.
19. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H. i wsp.: Endovascular thrombectomy after large-vessel ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. „The Lancet”, 2016, 387 (10029), 1723-31.
20. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. i wsp.: 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. „Stroke”, 2015, 46, 3020-35.
21. Brzegowy P., Popiela T.J.: Rola leczenia wewnątrznaczyniowego w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. „Neurol. Dypl.”, 2017, 1, 7-14.
22. Kappelhof M., Marquering H.A., Berkhemer O.A. i wsp.: Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: a literature review. „Neurointerv. Surg.”, 2015, 7, 8-15.
23. Kobayashi A., Niewada M., Członkowska A. i wsp.: Trombektomia w udarze niedokrwiennym mózgu – stanowisko Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk. „Nauka”, 2016, 3, 161-168.
24. Lavine S.D., Cockroft K., Hoh B. i wsp.: Training Guidelines for Endovascular Ischemic Stroke Intervention: An International Multi-Society Consensus Document. „American Journal of Neuroradiology”, 2016, 37 (4), E31-E4.
25. Materiały konferencyjne Sympozjum „Udar mózgu – problem interdyscyplinarny”. Kraków, 3 grudnia 2016 r.
26. Wijdicks E.F., Sheth K.N., Carter B.S. i wsp.: Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for Healthcare Professional from AHA/ASA. „Stroke”, 2014, 45, 1222-1238.
27. Jaskólski D.J.: Rola odbarczenia kostnego czaszki w udarze niedokrwiennym. „Aktualn. Neurol.”, 2014, 14 (4), 235-244.