Leczenie interwencyjne udarów mózgu – aktualne metody postępowania

Mechaniczna trombektomia

Mechaniczna trombektomia jest nową metodą terapeutyczną wykazującą dużą skuteczność kliniczną, uzupełniającą dla tych, które już z powodzeniem są stosowane w leczeniu niedokrwiennego udaru mózgu. Pierwszym urządzeniem do mechanicznej trombektomii był system MERCI. Przy jego użyciu wykazano, że trombektomia wiąże się z ok. 50-proc. szansą na przywrócenie krążenia mózgowego, co jest w ścisły sposób powiązane z korzystnym rokowaniem (5). W 2008 roku zastosowano pierwszy stent mózgowy (stent retriever) Solitaire w trombektomii w udarze mózgu (14). Opublikowane w 2012 roku wyniki badań TREVO i SWIFT wykazały przewagę stentów nad systemem MERCI, jeśli chodzi o rekanalizację i odzyskiwanie samodzielności, a także mniejszy odsetek powikłań krwotocznych i mniejszą śmiertelność (15, 16). W 2013 roku opublikowane wyniki badań dotyczących trombektomii mechanicznej: IMS III, SYMTHESIS Expantion, MR RESCUE, nie wykazały przewagi leczenia wewnątrznaczyniowego nad leczeniem dożylnym za pomocą rtPA. Badania te były poddane dużej krytyce – negatywnie oceniono rodzaj urządzeń, diagnostykę obrazową i kwalifikację pacjentów (17, 18). W 2015 roku zostały opublikowane wyniki metaanalizy pięciu badań klinicznych:

• Mr CLEAN – A randomized Trial of Intraarterial Treat­ment for Acute Ischemic Stroke,
• EXTEND – IA – Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion Imaging Selection,
• SWIFT – Stent Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA alone in Stroke,
• ESCAPE – Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke,
• REVASCAT – Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.

Porównują one mechaniczną trombektomię, głównie z zastosowaniem stentów, z najlepszą możliwą terapią farmakologiczną. Opublikowana metaanaliza wykazała, że u pacjentów leczonych trombektomią wzrasta szansa na przeżycie i powrót do pełnej samodzielności z 27% do 46%. We wszystkich badaniach znamiennie częściej dochodziło do rekanalizacji (66-100% vs. 31-40% w grupach leczonych tylko trombolizą). Łącznie u pacjentów poddanych trombektomii odsetek rekanalizacji wynosił 71% (19).

Trombektomia mechaniczna jest w przeważającej części terapią komplementarną do trombolizy dożylnej. Każdy pacjent kwalifikujący się do leczenia dożylnym rtPA powinien takie leczenie otrzymać, nawet jeśli planuje się u niego leczenie wewnątrznaczyniowe, jednak oczekiwanie na pozytywny efekt trombolizy dożylnej nie jest wymagane. Trombektomia mechaniczna daje też szansę pacjentom, u których nie można zastosować trombolizy dożylnej (z powodu przeciwwskazań), i wydłuża okno czasowe terapii do 6 godzin (20).

Aktualnie podstawowym narzędziem do trombektomii są systemy tzw. drugiej generacji, czyli stent retriever. Konstrukcja stent retrievera ma na celu jak najlepsze penetrowanie materiału zatorowo-zakrzepowego przy minimalnym potencjalnym uszkodzeniu śródbłonka. Zabieg mechanicznej trombektomii jest przeprowadzany w analgosedacji lub znieczuleniu ogólnym. Preferowaną metodą jest znieczulenie miejscowe, ale stan kliniczny pacjenta nie zawsze na to pozwala. Pacjenci pobudzeni, nieprzytomni czy z zaburzeniami oddychania powinni być znieczuleni ogólnie, co jednak wydłuża czas zabiegu i naraża chorego na spadki ciśnienia podczas intubacji. Ma to negatywny wpływ na krążenie oboczne i zmniejsza strefę odwracalnego uszkodzenia. Najczęstszym powikłaniem trombektomii mechanicznej jest ukrwotocznienie udaru (6-7% pacjentów). Inne możliwe powikłania to: fragmentacja zatoru, rozwarstwienie ściany naczynia, przebicie ściany naczynia z krwawieniem wewnątrzczaszkowym oraz ukrwotocznienie udaru w wyniku reperfuzji (20-21).

Tromboliza dotętnicza i angioplastyka tętnic przed- i wewnątrzczaszkowych

Tromboliza dotętnicza może być stosowana u chorych kwalifikujących się do leczenia trombolitycznego, przy zamknięciu drobnych naczyń, w oknie czasowym do 6 godzin (20). Leczenie takie może być wprowadzane samodzielnie lub jako uzupełnienie trombektomii mechanicznej, gdy wprowadzenie stent retrievera w miejsce zatoru jest technicznie niemożliwe. Jednak rtPA nie jest lekiem zarejestrowanym do leczenia dotętniczego i podawanie go w ten sposób ma charakter eksperymentu medycznego. Biorąc pod uwagę ryzyko, jakie niesie zabieg, i często brak możliwości uzyskania świadomej zgody pacjenta, takie postępowanie może wymagać zgody komisji bioetycznej lub zasięgnięcia opinii prawnika szpitala (20-21).

Diagnostyka obrazowa pacjentów kwalifikowanych do trombektomii mechanicznej ujawnia zmiany miażdżycowe powodujące zwężenia początkowego odcinka tętnic szyjnych wewnętrznych, często współistniejące z zamknięciem tętnicy środkowej mózgu. Stentowanie w ostrej fazie udaru wiąże się z wyższym wskaźnikiem rekanalizacji, lepszym efektem klinicznym oraz mniejszą śmiertelnością w porównaniu z leczeniem rtPA i.a., co wykazano w przeglądzie 32 prac obejmujących łącznie 1107 chorych. Jednak strategia postępowania w leczeniu wewnątrznaczyniowym złożonych patologii naczyniowych wymaga dalszych badań i nie jest standardowym leczeniem (22).