Leczenie interwencyjne udarów mózgu – aktualne metody postępowania

Mechaniczna trombektomia w Polsce

Wprowadzenie mechanicznej trombektomii w Polsce jest dużym przedsięwzięciem logistycznym i organizacyjnym. Szacuje się, że ok. 5-10% pacjentów zapadających na niedokrwienny udar mózgu będzie się kwalifikowało do tej procedury. Daje to rocznie w skali kraju od 3000 tysięcy do 7500 tysiąca zabiegów (23). Doświadczenia innych krajów pokazują, że nie ma idealnych rozwiązań zapewniających leczenie endowaskularne wszystkim kwalifikującym się pacjentom. Stanowisko polskich neurologów, przedstawione przez Komitet Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk, rekomenduje stworzenie sieci centrów interwencyjnego leczenia udaru mózgu, opartego na bazie najlepszych oddziałów udarowych, gdzie co najmniej 15% pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu jest leczonych trombolitycznie. Centra te będą współpracowały w zaplanowany logistycznie sposób z oddziałami udarowymi w terenie, zapewniając dostępność leczenia. Taka struktura wyłoni niewielką liczbę wysoce wykwalifikowanych ośrodków dysponujących odpowiednim sprzętem, dobrze wyszkoloną kadrą i, co bardzo istotne, gotowością do działania przez 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu. Biorąc pod uwagę, że liczba procedur jest stosunkowo niewielka, a koszty utrzymania gotowości sprzętu i pracowników – bardzo duże, takie rozwiązanie wydaje się najlepsze (23).

Centrum udarowe powinno zawierać w swojej strukturze zakład radiologii z całodobowym dostępem do TK i MRI z możliwością wykonania badań naczyniowych, pracownię neuroradiologii naczyniowej lub pracownię naczyniową, gdzie już są wykonywane zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach naczyń mózgowych. Musi tam pracować również kadra doświadczona w zakresie wykonywania wszystkich innych zabiegów neuroendowaskularnych, takich jak: embolizacja tętniaków i naczyniaków, angioplastyka i stentowanie tętnic szyjnych. W szpitalu powinien również funkcjonować oddział neurochirurgii z możliwością wykonania dekompresji obarczającej w pilnych przypadkach gwałtownie narastającego obrzęku z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu.

Wielkim przedsięwzięciem będzie wykształcenie kadry realizującej procedury wewnątrznaczyniowe u pacjentów z udarem mózgu. Są to zabiegi wykonywane od niedawna, w naszym kraju głównie w oparciu o grupę entuzjastów różnych specjalności: neurologów, radiologów, chirurgów naczyniowych, kardiologów. Zarys szkolenia kadry medycznej wykonującej trombektomię w udarze mózgu został opracowany przez 12 towarzystw z całego świata z zakresu: neuroradiologii, neuroradiologii interwencyjnej, neurologii interwencyjnej oraz neurochirurgii (24).

Potrzebna jest ścisła współpraca między centrami udarowymi i podstawowymi oddziałami udarowymi, tak, aby wstępna diagnostyka naczyniowa (angio-TK naczyń głowy i szyi) i  dożylne leczenie trombolityczne były rozpoczynane przed transportem chorego do centrum. Badania radiologiczne powinny być przekazywane drogą elektroniczną (telemedycyna), aby lekarz w centrum udarowym miał możliwość kwalifikacji chorego przed jego dotarciem do ośrodka. Wielkie znaczenie ma tu czas (maksymalnie 6 godzin od zachorowania do nakłucia tętnicy), a opóźnienie na każdym z wielu etapów sumuje się.

W Polsce pierwszym ośrodkiem, który zajmuje się kompleksowym i całodobowym leczeniem ostrego udaru, jest powstałe w 2013 roku Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO) w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Utworzono go na bazie klinik CMUJ, a trzon osobowy stanowi zespół neurologów i neuroradiologów interwencyjnych pełniących 24/7 dyżur pod telefonem. Rocznie trombolizą dożylną leczonych jest ok. 100 pacjentów (32% udarów niedokrwiennych). Z danych z 29 września 2016 r. wynika, że trombektomię mechaniczną wykonano u 103 pacjentów (2013-2016). Uzyskane wyniki są porównywalne z wynikami ośrodków zagranicznych (21, 25).

Szybka diagnostyka na SOR obejmuje: TK przeglądowe, perfuzję TK (pTK) i angiografię metodą tomografii komputerowej (angio-TK) naczyń głowy i szyi. Wykonanie takiego panelu badań pozwala wykluczyć krwotok mózgowy, dokonany udar czy inne patologie imitujące zachorowanie udarowe, następnie określić miejsce zatoru tętnic mózgowych i anatomię układu tętniczego głowy i szyi, a w końcu określić obszar penumbry i dokonanego udaru mózgu.

Obecnie ok. 20 ośrodków w Polsce wykonuje mniejszą lub większą liczbę zabiegów trombektomii mechanicznej w udarze mózgu i mają one szansę stać się centrami udarowymi z przypisaną do nich siecią współpracujących w tym zakresie oddziałów udarowych. Przesyłanie pacjentów z podstawowego oddziału udarowego może być jednym ze wskaźników jakości opieki na tymże oddziale, natomiast monitorowanie jakości i skuteczności zabiegów w centrach udarowych powinno odbywać się poprzez krajowy rejestr procedur w ramach istniejących rejestrów udarowych lub systemu opartego na systemie informatycznym NFZ (21, 23, 25).

Na uwagę zasługuje fakt, że na razie poziom finansowania procedury leczenia trombektomią mechaniczną w udarze mózgu jest nieokreślony i nie jest ona rozliczana w systemie kontraktowania NFZ.