Leczenie interwencyjne udarów mózgu – aktualne metody postępowania

Dysponujemy twardymi dowodami na skuteczność leczenia interwencyjnego w udarze mózgu. Ze względu na restrykcyjne okno czasowe leczenia wielka odpowiedzialność za dostęp do leczenia spoczywa na organizacji systemu opieki nad pacjentem z udarem.

Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności osób dorosłych i drugą co do częstości przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Z punktu widzenia społecznego i medycznego udar mózgu stanowi jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych. Na świecie co roku z powodu udaru mózgu umiera od 4,6 do 5,7 miliona osób, a ponad 50 milionów żyje obecnie po przebytym udarze. W Polsce na udar zapada rocznie ok. 60-88,5 tys. osób. Dane w tym zakresie są przybliżone, ze względu na brak szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych w naszym kraju (1-3).

Udary niedokrwienne to 80% wszystkich udarów, około 10% to krwotoki śródmózgowe, 5% – krwotoki podpajęczynówkowe, a 5% jest nieokreślonych.

Najczęstszymi przyczynami udarów niedokrwiennych są: zatorowość sercopochodna (25%), choroba małych naczyń (30%) i miażdżyca łuku aorty oraz tętnic odchodzących od łuku (30%).

Powszechnymi sposobami postępowania są hospitalizacja na specjalistycznym oddziale udarowym oraz terapia przeciwpłytkowa. W ten sposób jest leczona największa liczba pacjentów. W Polsce funkcjonuje prawie 170 oddziałów udarowych.

Podstawową metodą leczenia przyczynowego ostrej fazy udaru mózgu, niezależnie od jego etiologii, jest dożylna terapia trombolityczna. Ma ona udokumentowaną skuteczność, jednak jej zastosowanie powoduje udrożnienie tętnicy nie więcej niż w 50% przypadków; odsetek ten zmniejsza się w następstwie wczesnej reokluzji do ok. 18%. W efekcie jedynie niewiele ponad 40% pacjentów poddanych trombolizie dożylnej w ostrym okresie udaru funkcjonuje samodzielnie trzy miesiące później (4). Leczenie przyczynowe udaru mózgu jest możliwe u wybranej grupy pacjentów, którzy trafiają do szpitala w wąskim oknie terapeutycznym do 4,5 godziny między czasem zachorowania a podaniem leku.

W Polsce systematycznie wzrasta liczba pacjentów leczonych trombolitycznie z powodu udaru (ok. 12% w 2016 roku). Odsetek kwalifikowanych chorych jest nadal niższy niż w krajach Europy Zachodniej. Spośród oddziałów udarowych kilka stosuje trombolizę dożylną u 15-30% pacjentów z udarem mózgu, jednocześnie są oddziały wykonujące kilka procedur rocznie.

Celem strategicznym terapii w nadostrej fazie udaru mózgu jest reperfuzja – udrożnienie tętnicy doprowadzającej krew do obszaru ostrego niedokrwienia. Wykazano, że szybka rekanalizacja (całkowita reperfuzja obszaru niedokrwiennego) zwiększa szanse na pełnosprawność pacjenta i zmniejsza śmiertelność poudarową. Postęp współczesnej medycyny, szczególnie w zakresie leczenia wewnątrznaczyniowego w kardiologii inwazyjnej, chirurgii naczyniowej i neurochirurgii, był przyczyną podjęcia leczenia wewnątrznaczyniowego w ostrym udarze mózgu. Pierwsze próby polegały na dotętniczej fibrynolizie podawanej przez mikrocewniki bezpośrednio do światła naczyń zamkniętych przez materiał zakrzepowy. Na początku XXI wieku zaczęto podejmować próby mechanicznego rozdrabniania i usuwania skrzeplin w obrębie tętnic mózgowych przy użyciu pętli, co doprowadziło do zarejestrowania w 2004 roku przez Food and Drug Administration (FDA) pierwszego systemu przeznaczonego do trombektomii w naczyniach wewnątrzczaszkowych – MERCI (5). Kolejne generacje systemów do mechanicznej trombektomii, kontrolowane badania kliniczne z ich użyciem i metaanalizy tych badań doprowadziły w 2015 roku do uznania trombektomii mechanicznej jako bezpiecznej i skutecznej metody leczenia ostrego udaru mózgu (6-10).

Kolejną opcją terapeutyczną o potwierdzonej w dużych badaniach klinicznych skuteczności jest kraniektomia dekompresyjna u chorych z udarem z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, przebiegającym z nasilonym obrzękiem, powodującym ciasnotę wewnątrzczaszkową (11-13). Polega ona na operacyjnym zdjęciu łuski czaszki, co pozwala na zmniejszenie konsekwencji spowodowanych przez rozległy obrzęk mózgu w udarze. Odbarczenie w udarze niedokrwiennym móżdżku dotyczy tylnej jamy czaszki i może być połączone z drenażem komorowym.

Na przestrzeni ostatnich trzech dekad leczenie ostrego udaru mózgu wzbogaciło się o szereg metod, z których najdynamiczniejszy rozwój i najistotniejsze znaczenie mają metody interwencyjne. Jednak żadna z wcześniejszych, potwierdzonych opcji terapii, jak i obecnie wprowadzanych, nie daje 100% efektu. Wszystkie mogą być stosowane u wybranych, większych lub mniejszych grup pacjentów z udarem mózgu, co w sumie w istotny sposób poprawia rokowanie w tej częstej chorobie o bardzo poważnych następstwach.