Koncepcja leczenia – clou współczesnej intensywnej terapii

Czy stosowany obecnie sprzęt do intensywnej terapii pomaga w przeciwdziałaniu zakażeniom?

Kluczowe znaczenie w rozwoju zakażeń w intensywnej terapii ma ciężkość stanu chorego, a nie intensywna terapia. To nie sprzęt, lecz organizacja intensywnej terapii powinna minimalizować zakażenia wewnątrzoddziałowe. Warto jednak pamiętać, że przyczyna przyjęć chorych na intensywną terapię wynika z niewydolności wielonarządowej, nierzadko spowodowanej wstrząsem septycznym, który rozwinął się poza intensywną terapią. To jest zasadniczy problem. Odnoszę wrażenie, że jest całkowicie pomijany w analizie epidemiologii tych zdarzeń. To nie intensywna terapia jest zagrożeniem dla pacjentów.

Leczenie przyjętych chorych ze wstrząsem septycznym zmusza nas do  wdrożenia inwazyjnego procesu leczniczego. Inwazyjność ta między innymi sprzyja dalszemu rozwojowi mikroorganizmów. Jednak pamiętajmy, że w intensywnej terapii leczeni są chorzy, którzy potencjalnie powinni skorzystać z tego rodzaju terapii zaawansowanej technologicznie z tytułu posiadanego potencjału biologicznego. Dzięki temu ostra niewydolność narządowa ma znamiona odwracalności, co zwiększa szansę chorych na przeżycie. Jest to możliwe tylko dzięki procedurom intensywnej terapii, których nie może dostarczyć żaden inny oddział szpitala. Zakażenia w samej intensywnej terapii są zatem niestety nieuniknione z tytułu ciężkości stanu chorego (co zawsze przebiega ze spadkiem odporności) i zaawansowanego technologicznie procesu leczniczego. Zatem to nie sprzęt jest bezpośrednią przyczyną zakażeń. Kontrola zakażeń w tym ekosystemie wiąże się przede wszystkim z prawidłową organizacją pracy i wielkością powierzchni przeznaczonej na przestrzeń terapeutyczną, w której intensywna terapia jest realizowana de facto.

Z drugiej strony stosujemy właściwie tylko sprzęt jednorazowego użytku. Mamy np. dostęp do jednorazowych bronchofiberoskopów, których optyka nie jest wcale gorszej jakości od tej w urządzeniach o uznanej klasie. Stosujemy obligatoryjnie systemy zamknięte do prowadzenia toalety drzewa tchawiczo-oskrzelowego, jak również algorytmy zmniejszające szansę wystąpienia zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną. To współcześnie standard postępowania, który zmniejsza szanse wystąpienia zakażenia, które – jeśli oczywiście wystąpi – zmusza do wdrożenia kolejnej antybiotykoterapii, przedłuża czas wentylacji mechanicznej, czas pobytu w OIT, co w konsekwencji ponownie zwiększa liczbę zakażeń związanych z pobytem na oddziale o takiej specyfice.

Żaden sprzęt jednak nie zabezpiecza nas przed pojawianiem się szczepów bakterii wieloopornych Gram-ujemnych czy też szczepów bakterii opornych na karbapenemy i tych, które charakteryzują się całkowitą opornością na antybiotyki. Czyli mikroorganizmów, które dla określonej grupy chorych są po prostu bezpośrednim zagrożeniem życia. To zupełnie odrębne zagadnienie, którego wyjaśnienie jest wielowątkowe i opiera się na znajomości zagadnień związanych z epidemiologią, racjonalną antybiotykoterapią, wyszkoleniem kadry oraz ze strukturą przestrzenną OIT i z zasobami ludzkimi. Wiąże się ze świadomością wszystkich pracowników medycznych szpitala.

Jakie zatem trzeba podjąć działania, żeby przeciwdziałać zakażeniom?

Bez wątpienia najważniejszą rolę odgrywa w tym zakresie czynnik ludzki. Przestrzeganie prostych zasad dotyczących „czystości”, higieny rąk, zastosowania produktów jednorazowego użytku, ubioru jednodniowego, odpowiednio zaprojektowanych przestrzeni terapeutycznych, w tym także przestrzeni dla personelu, a zwłaszcza pielęgniarek znajdujących się przy stanowiskach intensywnej terapii. Kluczowe znaczenie w profilaktyce zakażeń ma również liczba personelu medycznego – im więcej pielęgniarek w stosunku do liczby leczonych chorych, tym mniejsze ryzyko wystąpienia zakażeń krzyżowych przenoszonych ze stanowiska na stanowisko intensywnej terapii. Niestety, często lekarze, np. konsultujący, nie przestrzegają obowiązku higieny rąk, stosowania właściwego ubioru – to po prostu kwestie wdrożenia i przestrzegania procedur. Technologia ułatwia nam szybką diagnostykę zakażeń, a ta z kolei wdrożenie szybkiej antybiotykoterapii celowanej, co wpisuje się w oczekiwania „Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków”. Ochrona nie oznacza jednak zaprzestania ich stosowania, ale stosowanie z rozwagą i – co kluczowe – w oparciu o wiedzę dotyczącą mechanizmów ich działania oraz mechanizmów selekcjonowania patogenów wieloopornych.

W Polsce praktycznie w każdym województwie zaczynają pojawiać się zakażenia związane z obecnością patogenów wieloopornych (NDM-1) i doświadczenie w eradykacji takich zakażeń zdobywa się często „w boju”. Zwracam uwagę, że ta eradykacja jest możliwa tylko przez wdrożenie prawidłowych zasad postępowania wewnątrzoddziałowego i monitorowania tego procesu. Czy mamy zatem podczas przyjęcia do szpitala kontrolować wszystkich chorych w kierunku nosicielstwa i pobierać materiał biologiczny do analizy mikrobiologicznej w kierunku obecności patogenów opornych na karbapenemy (NDM-1)? Czy też prezentujących inne mechanizmy oporności? To także dostosowanie przepisów prawa do wolności obywatelskich. Czy obywatel ma obowiązek na takie czynności zawsze się zgadzać? Oczywiście, w każdym szpitalu działają odpowiednie służby, jak np. zespoły ds. epidemiologii, epidemiolog szpitalny czy zespoły ds. zakażeń wewnątrzszpitalnych, które – jeśli funkcjonują efektywnie, czyli oparte są na fachowej kadrze – mogą przyczyniać się do redukcji liczby zakażeń, między innymi poprzez propagowanie profilaktyki zakażeń, analizę zdarzeń w czasie rzeczywistym i ustawiczne szkolenie personelu.