Koncepcja leczenia – clou współczesnej intensywnej terapii

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Kuszą, kierownikiem Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Poznaniu, przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego i Naukowego XIX Międzynarodowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Marta Rokita: Jakie postępy dokonały się w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w ostatniej dekadzie?

Krzysztof Kusza: Przez ostatnie 10 lat nastąpił burzliwy rozwój tej dyscypliny, zarówno w zakresie wiedzy medycznej dotyczącej intensywnej terapii, jak i anestezjologii. Tę ostatnią aktualnie cechuje zupełnie inny sposób myślenia o okresie okołooperacyjnym niż uprzednio. Nie skupia się on tylko na samym znieczuleniu chorego, ale na właściwym przygotowaniu wszystkich planowych procedur zabiegowych, którym towarzyszą znieczulenie, sedacja czy analgosedacja lub monitorowana opieka anestezjologiczna (MAC). Anestezjologia odgrywa aktualnie rolę dominującą również w okresie pooperacyjnym i koncentruje się na bezpieczeństwie pacjenta także w tym okresie. Kolejny aspekt związany z rozwojem anestezjologii dotyczy strategii i przygotowania kadry oraz dyscypliny w związku z operacjami coraz większej grupy chorych w wieku podeszłym. Tacy pacjenci wymagają szczególnego postępowania, specjalnych warunków opieki szpitalnej i zwiększenia potencjału intensywnej terapii w okresie pooperacyjnym.

Nastąpił również dynamiczny rozwój związany z optymalizacją stanu chorego przed zabiegiem operacyjnym. Polega on na nowoczesnym leczeniu żywieniowym, optymalizacji stanu ogólnego, stratyfikacji ryzyka operacyjnego, technikach znieczulenia czy technikach samych zabiegów operacyjnych. Operacje są coraz mniej inwazyjne, a zatem większa grupa chorych może wynieść z takiego postępowania korzyść – również ta, która kiedyś z takiego postępowania była dyskwalifikowana. Zmieniły się także warunki hospitalizacji. Zmiana polega na obligatoryjnym przebywaniu pacjentów na salach poznieczuleniowych oraz w odpowiednich obszarach pooperacyjnych. Nic tak nie zwiększa bezpieczeństwa chorego w tym okresie jak właśnie specjalistyczny nadzór.

Jaki wpływ ma postęp technologiczny w technikach stosowanych w intensywnej terapii?

Jeśli chodzi o intensywną terapię, to głównym jej celem jest zmniejszenie śmiertelności, której przyczyną są np.: ciężkie zakażenia, wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa, urazy wielonarządowe i dostosowanie do ich ciężkości odpowiedniego procesu leczniczego. Ten proces musi być oparty na rozwoju technologii medycznych, które wspierają w dużej mierze pozaustrojowo niewydolne narządy. Zaczynaliśmy dawno temu od leczenia niewydolności nerek, która prowadziła do niewydolności innych narządów. Teraz kilkoma urządzeniami do terapii pozaustrojowej możemy zastąpić niewydolność wielonarządową lub mądrze zastosowaną jedną terapią pozaustrojową, np. tzw. terapią nerkozastępczą wspomagać terapię wentylacyjną w ostrej niewydolności oddechowej, ostrą niewydolność krążenia oraz ostrą niewydolność nerek.

Pośród terapii narządowo-zastępczej mamy do dyspozycji: terapie nerkozastępcze, oksygenację pozaustrojową i pozaustrojową eliminację dwutlenku węgla, wybiórczą eliminację dwutlenku węgla, techniki adsorpcyjne, które umożliwiają eliminację cytokin prozapalnych i lipopolisacharydów we wstrząsie septycznym, techniki z zastosowaniem pozaustrojowym kolumn filtracyjnych z polimyksyną B, pozwalającą na eliminację LPS. W tych terapiach pomocna jest cała gama urządzeń monitorujących dynamikę układu krążenia, co ułatwia optymalizację leczenia. Optymalizacja ta jest oparta na pewnych algorytmach, które dzięki informacjom pochodzącym z narzędzi monitorujących można zbudować i dzięki temu osiągać tzw. cele. Innymi słowy – możemy ukierunkować terapię na określone cele, których osiągnięcie zmniejsza śmiertelność.

Głównym z nich jest oczywiście przeżycie chorego, ale istnieją również cele pomniejsze, związane z oksygenacją komórek, tkanek, przepływem krwi w mikrokrążeniu, optymalizacją wentylacji mechanicznej, która oszczędza płuca, a przy tym wspomaga funkcję innych narządów. Zmiany technologiczne dotyczą także stosowanych obecnie respiratorów, dzięki którym można prowadzić terapie konwencjonalne na bardziej zaawansowanym poziomie, bezpieczniejszym dla płuc. Można stwierdzić, że rozwój intensywnej terapii polega bardziej na wprowadzeniu nowych koncepcji leczenia niewydolności narządów poprzez mnożenie technologii pozaustrojowych oraz budowanie koncepcji skutecznych algorytmów i pakietów świadczeń, które zastosowane wspólnie zwiększają szansę na przeżycie. Intensywna terapia to dzisiaj bardziej koncepcja niż nowe ratujące życie cudowne leki, w tym antybiotyki.

Czytaj także: Nowe techniki w anestezjologii i intensywnej terapii