Niedokrwistości autoimmunohemolityczne. Analiza częstości występowania autoprzeciwciał typu ciepłego u pacjentów w RCKiK Kielce

Charakterystyka serologiczna NAIH

U pacjentów z NAIH typu ciepłego obserwujemy dodatni wynik BTA. Bezpośredni test antyglobulinowy służy do wykrywania przeciwciał najczęściej klasy IgG i/lub składnika C3d dopełniacza związanego z krwinkami czerwonymi w warunkach in vivo (4). W celu stwierdzenia, czy dodatni BTA jest spowodowany autoprzeciwciałami, wykonujemy badanie eluatów uzyskanych z tych krwinek. Eluat otrzymujemy stosując kwaśne środowisko, w którym dochodzi do zerwania wiązania pomiędzy krwinką, a przeciwciałem. W przypadku obecności autoprzeciwciał badany eluat wykaże aktywność w stosowanych testach serologicznych. W sytuacji, gdy obserwowane jest nieswoiste opłaszczenie erytrocytów lub NIH zależnej od leków eluat jest nieaktywny. W znacznej większości u chorych z NAIH typu ciepłego obserwujemy wolne autoprzeciwciała krążące w surowicy. Autoprzeciwciała te, podobnie jak przeciwciała w eluacie, reagują ze wszystkimi krwinkami wzorcowymi. Obserwowane są również przypadki pacjentów, u których wykryte autoprzeciwciała wykazują określoną swoistość odpowiadającą antygenom obecnym u pacjenta. W celu półilościowej oceny autoprzeciwciał typu ciepłego można zastosować dostępny na rynku test antyglobulinowy zawierający odczynnik anty-IgG w różnym rozcieńczeniu. Pozwala to na oszacowanie ryzyka wystąpienia hemolizy. Otrzymany wynik testu jest niezwykle ważny i pomocny w kontrolowaniu leczenia. Często zmniejszenie liczby przeciwciał IgG na krwinkach wyprzedza informację o poprawie innych parametrów klinicznych oraz laboratoryjnych pacjenta. Czasami jednak obserwujemy sytuację, w której niska liczba przeciwciał IgG w BTA nie jest zgodna z rzeczywistym opłaszczeniem krwinek czerwonych. Do takiej sytuacji dochodzi w przypadku, gdy bardzo duża ilość erytrocytów ulega rozpadowi, a w próbce pozostają krwinki czerwone z małą ilością cząsteczek IgG na powierzchni (5).

Przetaczanie krwi w niedokrwistościach autoimmunohematologicznych typu ciepłego

Dobieranie krwi do przetoczenia pacjentom z NAIH typu ciepłego wiąże się z dodatkowymi trudnościami, które nie występują w rutynowym postępowaniu. Podczas wykonywania próby zgodności obserwuje się dodatnie reakcje surowicy zarówno z krwinkami wzorcowymi, jak i krwinkami dawców krwi. Informacja o wcześniejszych transfuzjach krwi dla pacjenta, immunizacji antygenami erytrocytów, ma bardzo duże znaczenie w procedurze wdrożonej podczas identyfikacji i doboru krwi do przetoczenia, gdzie każdorazowo należy wykluczyć obecność alloprzeciwciał. Jedną z metod wykorzystywanych w celu wykrycia alloprzeciwciał u pacjentów z NAIH jest adsorpcja surowicy chorego krwinkami czerwonymi. Dzięki tej procedurze możliwe jest oddzielenie alloprzeciwciał od autoprzeciwciał, które w rutynowych testach maskują obecność tych pierwszych. W sytuacji, gdy obecne są również alloprzeciwciała, należy do przetoczenia dobrać krew bez antygenu do którego chory wytworzył przeciwciała. Wcześniej wspomniany wywiad z pacjentem na temat transfuzji w przeszłości, a szczególnie o przetoczeniu krwi w ostatnich 3 miesiącach, determinuje sposób/ilość pobranych próbek do badania. Informacja ta ma decydujące znaczenie w wyborze rodzaju procedury adsorpcji. W przypadku braku toczeń można wykonać autoadsorpcję krwinkami pacjenta, jednak gdy chory przyjmował składniki zawierające krwinki czerwone w przeciągu ostatniego czasu, należy przeprowadzić alloadsorpcję za pomocą krwinek dawców krwi. Do adsorpcji różnicowej krwinki czerwone dobiera się w taki sposób, aby były jak najbardziej zbliżone do fenotypu pacjenta. W sytuacji, gdy nie możemy oznaczyć fenotypu krwinek pacjenta, ze względu na liczne transfuzje, należy dobrać krwinki tak, żeby najważniejsze klinicznie alloprzeciwciała mogły zostać wykryte i zidentyfikowane w próbkach adsorbowanej surowicy chorego.

Procedura adsorpcji polega na „oczyszczeniu” surowicy pacjenta od wolno krążących autoprzeciwciał np. za pomocą glikolu polietylenowego (PEG) i ujawnienie ewentualnie występujących alloprzeciwciał odpornościowych. Jeżeli surowica uzyskana drogą adsorpcji nie reaguje z krwinkami wzorcowymi, oznacza to, iż w surowicy badanej obecne były jedynie autoprzeciwciała, a brak jest alloprzeciwciał. W przypadku, gdy surowica reaguje z pojedynczymi krwinkami wzorcowymi, wówczas wnioskuje się o obecności alloprzeciwciał i przechodzi się do ich identyfikacji wykorzystując odpowiednie panele krwinek wzorcowych. Ostatnim etapem doboru krwi do transfuzji jest próba krzyżowa, polegająca na inkubacji surowicy pacjenta (uzyskanej po adsorpcji autoprzeciwciał) z krwinkami dawcy i ocenie obecności aglutynacji jako wskaźnika zgodności. To właśnie na tym etapie okazuje się, czy przygotowana krew może zostać przetoczona pacjentowi. Krew do transfuzji dobierana jest bez antygenu do którego skierowane są wykryte przeciwciała, ale również zgodna z chorym pod względem układu Rh i antygenu Kell. Ma to na celu uniknięcie immunizacji pacjenta antygenami z tych właśnie układów. Gdy donacja krwi zostanie odpowiednio dobrana do wykonania próby zgodności, wynik badania otrzymamy zgodny (3,6,7). Dobór składników krwi jest wymagający, a czas realizacji badania uwarunkowany jest ilością autoprzeciwciał krążących w organizmie pacjenta oraz obecnością alloprzeciwciał.

Czytaj też: Trendy w diagnostyce sepsy oraz ewaluacja istniejących testów diagnostycznych