Małopłytkowość kobiet ciężarnych

Główne przyczyny małopłytkowości w ciąży

Małopłytkowość ciężarnych (GT), nazywana również łagodną małopłytkowością ciężarnych, występuje u około 7% do 8 % kobiet ciężarnych (7,8). Odpowiada za około 75% wszystkich przypadków obniżonego poziomu płytek krwi w ciąży (9). Najczęściej ujawnia się w II i III trymestrze ciąży. Charakteryzuje się izolowanym obniżeniem liczby płytek krwi, których liczba utrzymuje się na poziomie powyżej 100g/l. Ta postać małopłytkowości przebiega bezobjawowo, nie występują w tym przypadku zwiększone krwawienie przy porodzie, a liczba płytek krwi w okresie do 12 tygodni od porodu wraca do normy. Małopłytkowość ciężarnych nie stanowi zagrożenia dla płodu i nie prowadzi do małopłytkowości u noworodka. Mechanizm powstawania GT wynika ze zwiększonej objętości osocza, czego wynikiem jest rozcieńczenie, nadmiernej aktywacji płytek krwi i przyśpieszonego ich usuwania (3). We krwi tych kobiet często wykrywane są przeciwciała przeciwpłytkowe w klasie IgG (10). Te same przeciwciała występują również w przebiegu np. samoistnej plamicy małopłytkowej czy kolagenozach. Ich wykrycie nie pomaga jednak w rozpoznaniu GT (11). Małopłytkowość ciążowa praktycznie nie wpływa na ilość PLT u noworodka, niewielkie zmniejszenie liczby płytek może wystąpić u 1-3% dzieci (10).

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) to około 3% do 4 % wszystkich małopłytkowości w ciąży. Może pojawić się w każdym z trymestrów, najczęściej wykrywana na początku ciąży (10). Tylko 1/3 przypadków ITP wykrywana jest w ciąży, 2/3 przypadków choroba występuje przed ciąża[3]. Początkowo przebiega raczej łagodnie, liczba pyłek krwi może się wahać między 40-60g/l, w miarę dojrzewania płodu liczba płytek spada nawet do wartości <20g/l i wtedy pojawiają się objawy skazy krwotocznej. W pierwotnej małopłytkowości immunologicznej występują przeciwciała w klasie IgG skierowane do antygenów płytkowych, pojawiają się one również w łagodnej małopłytkowości ciężarnych, co bardzo utrudnia różnicowanie tych dwóch postaci małopłytkowości. Zdarza się, że o ostatecznym rozpoznaniu przesądza normalizacja płytek krwi po porodzie (10). U kobiet ze stwierdzonym ITP nie ma wskazań do rozwiązania ciąży poprzez cięcie cesarskie, pod warunkiem że nie występują inne wskazania położnicze. Występowanie małopłytkowości immunologicznej u matki może być przyczyną biernej małopłytkowości u płodu/ noworodka. U płodu może dojść do obniżenia liczby płytek krwi, a co za tym idzie zwiększa się ryzyko krwawienia śródczaszkowego w okresie okołoporodowym. Przeciwciała przeciwpłytkowe to immunoglobuliny klasy IgG, które mogą od 14 tygodnia ciąży przechodzić przez łożysko i powodować małopłytkowość u płodu (NIT). Krwawienia u noworodków występują najczęściej 24-48 godzin po porodzie i nie są związane z urazem powstałym podczas porodu (3,10).

Stan przedrzucawkowy (PEC) jest chorobą wielonarządową i jedną z przyczyn, która może prowadzić do małopłytkowości w ciąży (12). Rozwija się u około 6% kobiet w pierwszej ciąży. Uważany jest za najczęstszą przyczynę śmierci kobiet ciężarnych (3). Objawy kliniczne pojawiają się dopiero w drugiej połowie ciąży, ale proces rozwoju choroby trwa od momentu zagnieżdżenia się blastocysty w macicy (12). Objawami stanu przedrzucawkowego w ciąży jest nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, któremu towarzyszy białkomocz około 0,3g/ dobę lub większy. Rozpoznanie PEC opiera się o pomiar ciśnienia tętniczego: skurczowe ciśnienie tętnicze równe 140mmHg lub wartości wyższe, rozkurczowe ciśnienie tętnicze 90mmHg lub wyższe, potwierdzone u kobiet po 20 tygodniu ciąży, u których przed ciążą ciśnienie krwi było prawidłowe. U tych kobiet dochodzi do nieprawidłowego działania śródbłonka naczyń. Obniżenie poziomu płytek krwi występuje u 50% kobiet w ciąży z PEC. Poziom obniżenia liczby pyłek krwi jest wprost proporcjonalny do ciężkości przebiegu PEC. Tylko u 5% kobiet z PEC płytki krwi spadają poniżej 50g/l. Małopłytkowość może pojawić się jako pierwszy objaw stanu przedrzucawkowego. Obserwując u ciężarnych izolowany spadek poziomu PLT w drugiej połowie ciąży trzeba brać pod uwagę możliwość wystąpienie PEC. Objawy kliniczne i małopłytkowość najczęściej u takich pacjentek ustępują po kilku dniach po porodzie (3).

Zespół HELLP charakteryzuje się triadą objawów jednocześnie występujących. Nazwa zespołu wywodzi się od rozwinięcia skrótów pochodzących od objawów klinicznych choroby: niedokrwistość hemolityczna (ang. Hemolytic anemia), podwyższone poziomy enzymów wątrobowych (ang. Elevated Liver enzymes), małopłytkowość (ang. Low Platelet count) (13).

Patogeneza zespołu HELLP nie jest do końca wyjaśniona, pod uwagę brany jest udział czynników genetycznych i immunologicznych. Częściej występuje u wieloródek. U około 70% przypadków pojawia się u kobiet ciężarnych między 24-37 tygodniem ciąży, może również ujawniać się w ciągu 48 godzin po porodzie. Przebieg tej choroby jest nieprzewidywalny i może być bardzo szybki (3,13). Występuje u koło 0,5-0,9% kobiet ciężarnych. 10-20% przypadków tej choroby towarzyszy PEC (3). Rozwój zespołu HELLP związany jest z nieprawidłową implantacją trofoblastu w macicy, która powoduje niewydolność naczyń łożyska. Niedokrwiony trofoblast uwalnia szereg substancji, aktywujących i uszkadzających śródbłonek naczyniowy. Do uszkodzenia śródbłonka może dochodzić w wyniku skurczu naczyń krwionośnych. Na powierzchni uszkodzonego śródbłonka odkładają się złogi fibryny i płytki krwi oraz uwalniane zostają substancje nasilające skurcz naczyń i agregację PLT. Mechanizm uszkodzenia wątroby w zespole HELLP nie jest do końca poznany. Zmiany patofizjologiczne w wątrobie mogą wynikać ze zmian w śródbłonku naczyniowym w którym odkładają się złogi fibryny przez co ograniczają przepływ krwi przez wątrobę. Prowadzi to do niedotlenienia wątroby, tworzenia się ognisk zawałów, krwiaków podtorebkowych, krwawień śródmiąższowych, które mogą prowadzić do pęknięcia wątroby (13). Do objawów klinicznych występujących u kobiet ciężarnych z tym zespołem możemy zaliczyć: nudności, wymioty, dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu, bóle głowy i zaburzenia widzenia. U części pacjentek z zespołem HELLP występuje nadciśnienie i proteinuria, uszkodzenie nerek a nawet ostra niewydolność oddechowa. Kobiety te są też narażone za ryzyko wcześniejszego porodu, przedwczesne odklejenie łożyska i obumarcia płodu. Zespól HELLP może być również przyczyną wystąpienia DIC. Rozpoznanie tego zespołu jest niezwykle trudne, większość objawów jest niespecyficznych (3,13). Do kryteriów laboratoryjnych rozpoznania choroby zaliczamy: hemolizę (aktywność LDH≥600IU/l, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, w rozmazie krwi obecne fragmentocyty, wzrost stężenia bilirubiny>1,2mg/dl), wzrost aktywności enzymów wątrobowych AspAT≥70IU/l, spadek liczby płytek krwi poniżej 100g/l. W przypadku wykrycia zespołu HELLP u kobiety po 34 tygodniu ciąży wskazane jest jej jak najszybsze zakończenie. Natomiast w sytuacji wykrycia tego zespołu we wcześniejszej ciąży zalecenia się jej utrzymywanie co najmniej do 30 tygodnia. Przed porodem takim pacjentkom należy ustabilizować krzepnięcie poprzez przetoczenie świeżo mrożonego osocza (FFP) i krioprecypitatu, wyrównać niedokrwistości oraz podwyższyć poziom płytek krwi poprzez transfuzje (3).

Czytaj też: Leczenie Daratumumabem – trudności i wyzwania dla pracowni immunologii transfuzjologicznej