Leczenie Daratumumabem – trudności i wyzwania dla pracowni immunologii transfuzjologicznej

Próba zgodności serologicznej u pacjentów leczonych Daratumumabem

Brak informacji o rozpoczętym leczeniu Daratumumabem może skutkować u chorych wydłużeniem czasu potrzebnego do dobrania odpowiedniej krwi do transfuzji. Przeprowadzając badania w Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej personel uzyskując dodatnie wyniki w pośrednim teście antyglobulinowym nie może wykluczyć obecności przeciwciał odpornościowych skierowanych do antygenów krwinek czerwonych. Pracownie Immunologii Transfuzjologicznej muszą w takiej sytuacji przekazać próbki krwi pacjenta do właściwego RCKiK (9). Dlatego też na postawie „Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 30 marca 2021 w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu do jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi” u pacjentów ze szpiczakiem zostało opracowane postępowanie dotyczące zakresu badań immunohematologicznych przed wprowadzeniem leczenia przeciwciałami monoklonalnymi anty-CD38. W pierwszej kolejności w próbkach krwi pacjenta Pracownia Konsultacyjna RCKiK oznacza grupę krwi, wykonuje badania przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych skierowanych do antygenów krwinek czerwonych oraz bezpośredni test antyglobulinowy (BTA). Wykonywane jest też oznaczenie fenotypu z układu Rh, antygenu K (k cellano, jeśli pacjent jest K+) oraz fenotypów w układach Kidd, Duffy, MNS. W przypadku uzyskania dodatnich wyników w badaniu przeglądowym na obecność przeciwciał odpornościowych i/lub dodatniego wyniku BTA, Pracownia Konsultacyjna wykonuje identyfikację przeciwciał i po przeanalizowaniu wyników wydaje zalecenia odnośnie transfuzji (10).

Wynik próby zgodności pacjenta leczonego Daratumumabem jest zależny od techniki wykonywania badania i od uzyskanych wyników. Jeżeli podczas wykonywania próby zgodności zastosowano DTT lub inny odczynnik, którego zadaniem jest niszczenie lub blokowanie CD38, można wykonać badanie przeglądowe na obecność przeciwciał odpornościowych i wydać wynik ”Próba krzyżowa zgodna”. W uwagach na wyniku umieszczamy informację: „Pacjent w trakcie leczenia anty-CD38”. Jak już wspomniano odczynnik DTT niszczy antygen układu Kell, dlatego pacjentom K ujemnym należy przetaczać KKCz K- (8,10).

W przypadku uzyskania dodatnich reakcji w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA) techniką mikrokolumnową (brak DTT lub innego odczynnika, którego zadaniem jest niszczenie lub blokowanie CD38) należy wykonać badanie techniką PTA LISS. KKCz do próby zgodności dobieramy zgodne w układzie Rh i antygenie K. Jeżeli uzyskamy ujemny wynik, wówczas w następujący sposób formułujemy wynik próby zgodności ”Próba krzyżowa zgodna”. W uwagach na wyniku umieszczany informację „Pacjent w trakcie leczenia anty-CD38”. Jeżeli w PTA/LISS otrzymamy wynik dodatni, KKCz dobieramy zgodnie w układzie Rh, antygenie K z układu Kell oraz w układach Kidd, Duffy, MNS. Wynik badania otrzymuje wtedy brzemienie: „Próba krzyżowa serologicznie niezgodna, zgodna fenotypowo. Krew można przetoczyć”. W uwagach na wyniku również umieszczany informację „Pacjent w trakcie leczenia anty-CD38”. W przypadku pacjentów, u których w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonano przetoczenia KKCz, przed wprowadzeniem leczenia przeciwciałami monoklonalnymi anty-CD38 niezbędne jest oznaczenie genotypu. Ostateczną decyzję co do wykonania tego badania podejmuje Pracownia Konsultacyjna w RCKiK (10).

Rolą lekarza prowadzącego jest skierowanie pacjenta przed włączeniem leczenia przeciwciałami anty-CD38 na badania immunohematologiczne (grupa krwi, PTA, BTA, fenotyp) do RCKiK. Na zleceniu do Pracowni Konsultacyjnej lekarz powinien zaznaczyć, że pacjent został zakwalifikowany do wyżej wymienionej terapii. Lekarze wypisujący zlecenie na wykonanie próby zgodności u takich pacjentów powinni to wypełnić w oparciu o aktualny wynik z RCKiK. Na zleceniu na wykonanie próby zgodności i zamówieniu na krew i jej składniki obowiązkowo powinna być zawarta informacja o leczeniu przeciwciałami anty-CD38. Pacjenta należy poinformować o bezwzględnej konieczności przedstawienia wyniku z Pracowni Konsultacyjnej oraz informowaniu lekarzy o przyjmowanym leczeniu (kiedy była podana ostania dawka) szczególnie przed zabiegami operacyjnymi jak również w sytuacjach wymagających przetoczenia krwi lub jej składników.

Podsumowanie

Coraz częstsze stosownie leków na bazie przeciwciał monoklonalnych wiąże się z narastającą liczbą pacjentów, u których dobór KKCz do transfuzji jest utrudniony. Pomimo tego, że przeciwciała anty-CD38 nie wpływają na oznaczenia grupy krwi to lek ten jest obecny w osoczu pacjentów i utrudnia wykrywanie przeciwciał skierowanych do antygenów krwinek czerwonych, a tym samym dobranie krwi do transfuzji. Dlatego bardzo istotną rolę odgrywa tu „Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 30 marca 2021 w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu do jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi”, w którym sprecyzowano jakie badania immunohematologiczne powinien mieć wykonane pacjent przed wdrożeniem właściwego leczenia. Istotny podczas leczenia tych pacjentów jest dokładny wywiad lekarski, przebieg informacji miedzy szpitalami, oddziałem a pracownią immunologii transfuzjologicznej oraz rzetelne wypełnianie zleceń na badania immunohematologiczne. Kontakt lekarz- pacjent hospitalizowany też często bywa utrudniony, bądź nawet niemożliwy, jeżeli chory jest nieprzytomny. W takim przypadku bardzo ważna jest dokumentacja medyczna pacjenta np. wypisy z oddziału (szczegółowo wypełnione). Nieprawidłowy przebieg informacji o terapii przeciwciałami anty-CD38, niespójne dane dotyczące czasu, jaki upłynął od podania ostatniej dawki powoduje duże trudności w dobraniu krwi do transfuzji, co może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie i życie takich pacjentów (9).

Piśmiennictwo:

1. http://bip.ihit.waw.pl/Co-to-jest-szpiczak-plazmocytowy.html.
2. Moreau P., San Miguel J., Sonneveld P., et al. ESMO Guidelines Committee. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guide­lines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017; 28 (Suppl 4): iv52–iv61, doi: 10.1093/annonc/mdx096, indexed in Pubmed: 28453614.
3. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. International Agency for Research on Cancer, Lyon 2013. http://globocan.iarc.fr (accessed on 29/09/2017).
4. Kumar S.K., Therneau T.M., Gertz M.A., et al. Clinical course of patients with relapsed multiple myeloma. „Mayo Clin Proc.” 2004; 79(7): 867–874, doi: 10.4065/79.7.867, indexed in Pubmed: 15244382.
5. Raab M.S., Cavo M., Delforge M., et al. Multiple myeloma: practice patterns across Europe. „Br J Haematol”. 2016; 175(1): 66–76, doi: 10.1111/bjh.14193, indexed in Pubmed: 27291397.
6. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/darzalex-epar-product-information_pl.pdf.
7. https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/darzalex-epar-medicine-overview_pl.pdf.
8. https://hematoonkologia.pl/aktualnosci/news/id/3514-bezpieczenstwo-transfuzji-krwi-wyzwania-dla-immunohematologow; 6(2):155–167
9. Filipiak D. Znaczenie wywiadu transfuzjologicznego na postawie wybranych przypadków pacjentów leczonych Daratumumabem w przebiegu szpiczaka plazmocytowego.
10. Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 30 marca 2021 w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu do jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi

Artykuł opracowały: mgr Beata Dziadkiewicz-Nowak, mgr Magdalena Brocka-Koch, mgr Marta Strączyńska

Pracownia Immunologii Transfuzjologicznej i Bank Krwi,

Szpital Wojewódzki im. Jana Pawła II, ul. Czapliniecka 123, 97-400 Bełchatów

Czytaj też: Celiakia – objawy, diagnostyka i leczenie