Eksperci apelują: Na system ochrony zdrowia należy spojrzeć całościowo

POZ dobrze wyposażony, ale rozliczany z efektów leczenia

Do tej pory nie wiadomo, dlaczego zrzucono na SORy, które są przecież szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, nocną i świąteczną opiekę nad chorymi, czyli zadanie, które wynika z zadań POZ. Na SORy nie można przychodzić po receptę albo z powodu przewlekłego kataru.

Dlatego, zdaniem Jakuba Kraszewskiego, przewodniczącego Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, dyrektora Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, podstawowa opieka musi być odpowiednio wyposażona i wynagradzana od efektu, a nie ryczałtowo. Tam gdzie jest duży popyt i mała podaż, musi być system zadaniowy, a nie ryczałtowy. Kraszewski uważa też, że jeśli ktoś dotyka pacjenta, czy to szpital publiczny czy niepubliczny i go „psuje”, powinien odpowiadać za jego „naprawę”. Zdarza się bowiem, że z różnych placówek przyjeżdża karetka z takim pacjentem, a system płaci bezrefleksyjnie takie samo wynagrodzenie temu, który pacjenta „zepsuł”, jak i temu, który pacjenta „naprawił”.

– W świecie działa to tak, że jeśli ktoś źle wykonał usługę, ponosi konsekwencje. Nie ma w tym momencie znaczenia, czy pieniądze są płacone z prywatnej kieszeni pacjenta, czy z jego składki. Istotne jest to, że ktoś pogorszył stan pacjenta i przekazał go do innego ośrodka, który pacjenta „naprawił” i obydwa ośrodki uzyskują wynagrodzenie. To nie jest działanie normalne. Zasady rynkowe podażowo-popytowe działają na całym świecie tak samo. Najlepszym systemem byłby taki, gdyby pacjenci sami wybierali miejsce, w którym chcą poprawiać swój stan zdrowia. Za tą poprawą przepływałyby środki. Ta sama zasada powinna dotyczyć POZ. Jeśli zbyt dużo pacjentów jest odsyłanych na SOR, to taki POZ powinien tracić finansowo. Nie może być tak, że POZ zamyka się o godz. 14.00 czy o 16.00 – stwierdza Jakub Kraszewski.

Codzienność szpitali powiatowych – ponad 20 miliardów złotych zadłużenia

– W 2022 r. weszły w życie podwyżki dla personelu medycznego. Kilka szpitali na ten cel dostało kwotę zero zł. Tymczasem miesięcznie na podwyżki musiały przeznaczyć ok. 300 tys. zł. Były też takie szpitale, które dostały dużo więcej niż potrzebowały. Do dziś nie wiemy, jaką rekomendację dała w tej kwestii AOTMiT – podkreśla Waldemar Malinowski.

Wespół z prezesem Związku Powiatów Polskich wysłał pisma do NIK z prośbą o wyjaśnienie kwestii algorytmów narzuconych przez AOTMiT. Do dziś jednak nie otrzymali odpowiedzi. A o tym, że system był zły świadczy fakt, że we wrześniu 2022 r. minister zdrowia zaproponował tzw. produkt 16 proc., czyli jeśli ktoś miał wzrost środków zgodnie z umową z NFZ, poniżej 16 proc., dostał dopłatę.

– Wiele szpitali dostało poniżej 16 proc. Ale też sporo dostało ponad 20 proc. 3 lub 4 zaś dostały ok. 40 proc. w stosunku do swojego kontraktu. Algorytm rozciągnął totalnie środki dodatkowe, które miały być na wynagrodzenia – wyjaśnia Waldemar Malinowski.

Uważa on, że skoro sejm przyjął ustawę o wynagrodzeniach, to o taki procent powinny wzrosnąć środki, aby można było zapłacić ludziom za pracę. A o tym, jak bardzo nieczytelny jest system świadczą badania bilansu w szpitalach będących spółkami samorządowymi – biegły potrzebuje dwa, trzy miesiące, aby zrozumieć, jak to wszystko działa.

Szpitale powiatowe interesują głównie wyceny w internie, chirurgii, ginekologii i położnictwie – tu są spore niedoszacowania. W algorytmach odnośnie do podwyżek zaproponowano podniesienie wyceny niektórych procedur w chirurgii, ginekologii, interny, ale nie na zasadzie nowej wyceny, tylko zastosowania wagi punktowej, która zwiększyła o 20 proc. finansowanie danej procedury, ale wszystkich procedur było ponad 45, więc to kropla w morzu.

– Obecnie jest wzrost minimalnego wynagrodzenia w gospodarce, więc znów musimy ponieść jego koszty. W poprzednich latach były ogromne wzrosty cen energii – zmiany wycen procedur nie było. Do tego w lipcu 2022 r. doszły wspomniane już zmiany wynagrodzeń w ochronie zdrowia. Dlatego uważamy, że wyceny powinny być nowelizowane na podstawie raportów GUS. Trzeba pamiętać, że szpital oprócz tego, że świadczy usługi, jest w gotowości, czeka na pacjenta. I za tę gotowość zespołowi trzeba płacić – podkreśla Waldemar Malinowski.

Zadłużenie szpitali powiatowych wynosi w tej chwili ponad 20 miliardów złotych.

Szpitale kliniczne – nieco lepiej

Zdaniem Jakuba Kraszewskiego nie można generalizować, że wszystkie szpitale mają dobrą bądź złą sytuację finansową. Podobnie jest z procedurami – jedne są dobrze wycenione, inne są przeszacowane i są też procedury bardzo niedoszacowane, wymagające poprawy wyceny.

– Myślę, że około połowa procedur jest wyceniona prawidłowo. Gdyby było inaczej, wszystkie szpitale byłyby na stracie, a tak nie jest. Kilkanaście procent szpitali ma problemy m.in. dlatego, że są monoprofilowe i realizują procedury niedoszacowane. Ale są też procedury przeszacowane, bo np. technologia się zmieniła, staniała. Niektóre wyceny pamiętają czasy zamierzchłe i nie przystają do realiów. Lepiej jest z procedurami specjalistycznymi, gorzej z podstawowymi, jak: proste zabiegi chirurgiczne, zabiegi internistyczne – one bywają kosztowne, szpitale powiatowe wykonują ich dużo. Trzeba te procedury przejrzeć i prawidłowo wycenić – przyznaje Jakub Kraszewski.

Problemem jest też długość hospitalizacji. W Europie są krótkie, w Polsce z powodu tej samej choroby pacjent leży w szpitalu czasem nawet dwa razy dłużej.

– Dziś głównym kosztem w szpitalu jest koszt pracy – są szpitale, gdzie ten koszt stanowi 70 proc. Jeśli wykonujemy więcej procedur, szpital staje się efektywny, czyli muszą być krótkie i skuteczne hospitalizacje. W szpitalach, w których hospitalizacje przedłużają się, czasem ze względów niezależnych od szpitali, tam finanse nie bilansują się. Patrzmy też na to, za co płacimy. 7 dni leczyło się pacjentów covidowych w Niemczech, u nas nawet 14 dni – wylicza Jakub Kraszewski. – Gotowość też kosztuje. Jeśli mamy oddział, na którym 24 na dobę ma być opieka, trzeba obsadzić stanowiska. Potrzebujemy prawie 6 etatów pielęgniarskich i 4 etaty lekarskie. Jeśli przynajmniej część procedur uda nam się wykonać w trybie dziennym, do obsługi pacjentów nie potrzeba będzie 6 etatów pielęgniarskich, tylko dwóch. Koszty spadną – dodaje ekspert.

– W województwach, gdzie szpitale zostały zrestrukturyzowane i są dobrze zarządzane, skala zadłużenia jest minimalna. Całkowita wartość zobowiązań przeterminowanych tj. niezapłaconych przez polskie szpitale w terminie na koniec września 2023 wynosiła 2 miliardy 382 miliony złotych. Z czego 489 milionów na Mazowszu, 353,4 milionów na Lubelszczyźnie, a tylko 0,8 miliona w lubuskim czy 5,3 miliona w pomorskim – dodaje ekspert.

W którą stronę powinien zmierzać system?

Oprócz tego, że powinien zmierzać do konsolidacji, powinien także tam, gdzie to możliwe unikać hospitalizacji i tam, gdzie to możliwe hospitalizacje skracać. Polski nie stać na rozrzutność, ale też nie mamy aż tyle personelu medycznego. Warto ponadto szukać rozwiązań w oparciu o nowe technologie. Bogate kraje, jak Luksemburg, mają mniej lekarzy niż w Polsce, ale nie trzymają pacjenta do koronografii przez trzy dni w szpitalu.

Zdaniem Jakuba Kraszewskiego, na bazie istniejącej infrastruktury szpitalnej można by załatwić pobyty długookresowe, świadczenia długoterminowe, których nie da się uniknąć. Problemem szpitali specjalistycznych i powiatowych są pacjenci pozbawieni opieki. Społeczeństwo starzeje się, ale tacy pacjenci nie mogą blokować „szybkich” łóżek.

Nie jest też dobrze, gdy system opieki społecznej jest oddzielony od resortu zdrowia. Zadania opiekuńcze są zrzucone na gminy, a one nie mają pieniędzy. Tymczasem szpital nie powinien prowadzić pobytów długookresowych, paliatywnych.

– Żeby to się mogło zrealizować musi być odpowiednio wyposażona w diagnostykę podstawowa opieka medyczna. Później sprawnie diagnozująca, specjalistyczna opieka ambulatoryjna. Dopiero wtedy skrócimy czas hospitalizacji. Obrót pacjentów w szpitalu przyspieszymy jeszcze bardziej, jeśli zrobimy prerehabilitacje, czyli tak wzmocnimy pacjentów przed przyjściem do szpitala, że szybciej będą dochodzić do zdrowia po zabiegu – stwierdza Jakub Kraszewski.

Źródło: PAP Media Room

Czytaj też: Inwestycja w jakość w szpitalach się opłaca! – Wywiad z Jerzym Ostrouchem