Trudności w interpretacji wyników badań laboratoryjnych

Istotna, często niedoceniana również przez lekarzy, informacja dotyczy interpretacji wyników jednego z najczęściej wykonywanych oznaczeń, jakim jest stężenie kreatyniny w surowicy. Określenie tzw. normy dla kreatyniny nie dostarcza samo w sobie istotnej informacji, ponieważ jej stężenie jest wykorzystywane do szacunkowego wyliczania przesączania kłębuszkowego (eGFR), będącego bezpośrednim parametrem oceny pracy nerek. Wraz z podwyższaniem stężenia maleje przesączanie, co jest oczywiste. Wszystkie obliczenia odnoszone są do przeciętnej masy mięśniowej, zróżnicowanej dla płci, i jednocześnie wiadomo, że nie mogą być stosowane do sytuacji krańcowych, czyli u osób wyniszczonych, paraplegików, po wysokich amputacjach czy też nadmiernie umięśnionych lub/i otyłych. Jest jednak cała grupa pacjentów, u których stężenie kreatyniny utrzymuje się na niskim poziomie bądź jest zaniżone na skutek dysfunkcji relatywnie niewielkiej grupy mięśni, np. niedowład ręki. Nie ma jednoznacznych zasad interpretacji wyników u takich pacjentów i dlatego należy ostrożnie podchodzić do oceny czynności nerek w oparciu o eGFR, ale tutaj możliwości sugestii ze strony laboratorium są ograniczone [4].

Odrębną grupę badań opartych na reakcjach immunochemicznych antygen – przeciwciało stanowią oznaczenia jakościowe w kierunku zakażeń wirusowych i bakteryjnych. Odpowiedzialność za interpretację wyniku przejmuje producent, który w oparciu o wartość odczytu (różne formy detekcji w zależności od stosowanej technologii) kwalifikuje wynik jako: dodatni (reaktywny), ujemny (niereaktywny), szara strefa (niejednoznaczny). Odczyty analizatora są dla informacji personelu, ponieważ mogłyby sugerować, że jest to badanie ilościowe, co nie jest zgodne z prawdą. Oczywiście istnieje pewna zależność, ale nie liniowa, co ma szczególne znaczenie przy odczytach znajdujących się niewiele powyżej przyjętej przez producenta granicy odcięcia. Metodą umożliwiająca weryfikację „reaktywnego” wyniku są testy potwierdzenia, które niestety nie są dostępne w odniesieniu do większości oznaczeń. Z laboratoryjnego punktu widzenia taki test potwierdza przy zastosowaniu innej, czulszej metody, obecność stwierdzonej uprzednio substancji – najczęściej chodzi o identyfikację przeciwciał metodą Western Blot. Laboratoryjnym testem potwierdzenia nie jest w przypadku obecności antyHCV test HCV RNA, który wykrywa część wirusa, co może być oczywiście klinicznym, ale nie laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia.

Postęp technologiczny umożliwia łączenie parametrów w jednym teście, czego przykładem jest oznaczanie zarówno przeciwciał, jak i antygenu wirusa HIV jednocześnie. Obowiązujący test potwierdzenia wykazuje lub neguje obecność przeciwciał i na ogół przy bardzo wysokich wartościach odczytu wychodzi dodatnio. Są jednak, aczkolwiek rzadkie, przypadki wychwycenia ostrej reakcji retrowirusowej, w której jeszcze nie ma przeciwciał i test potwierdzenia jest ujemny. Często stanowi to zaskoczenie zarówno dla laboratorium, jak i lekarza, który zleca badanie, ale najczęściej nie będąc specjalistą w tej dziedzinie, szczegóły techniczne są mu obce. Wówczas główny ciężar interpretacji, a przede wszystkim wyjaśnienia i wyeliminowania ewentualnego błędu, spada na diagnostę [1].

Kolejnym przykładem zasadniczej roli laboratorium w ocenie wyniku jest interpretacja zjawiska pseudohipo- i pseudonormonatremii u pacjentów z hiperproteinemią. Podwyższone stężenie białka zmienia właściwości surowicy i zawartość wody, co wpływa na wyniki uzyskane różnymi, stosowanymi powszechnie metodami. Pośrednia metoda potencjometryczna wykorzystywana w analizatorach opiera się na wstępnym rozcieńczeniu próbki i w hiperproteinemii daje wyniki zaniżone, co skutkuje błędnym stwierdzeniem hiponatremii u osób z de facto prawidłowym stężeniem sodu lub normonatremii u pacjentów z faktyczną hipernatremią. Weryfikującą metodą odniesienia jest potencjometria bezpośrednia, bazująca na oznaczeniach w surowicy natywnej, wykonywanych głównie na analizatorach gazometrycznych. Tutaj decyzję, jak interpretować dany wynik stężenia sodu, który jest jednym z parametrów krytycznych, podejmuje laboratorium [5].

Przedstawione powyżej przypadki to jedynie przykłady zaczerpnięte z praktyki pracy dużego laboratorium. Mają one na celu wykazanie problemów związanych z wykorzystaniem wyników badań laboratoryjnych ze względu na szereg czynników utrudniających ich interpretację, a jednocześnie podkreślenie konieczności ścisłej współpracy laboratorium z innymi dyscyplinami medycznymi (lekarz, pielęgniarka, ratownik).

Piśmiennictwo

1. Bobilewicz D.: Niepublikowane przypadki własne.
2. Jakubiak G.: Leki hipoglikemizujące z grupy gliflozyn i ich zastosowanie w farmakoterapii cukrzycy. „Medycyna Rodzinna”, 2016, 3, 146-151.
3. Wang Y., Liu Z. P.: PCSK9 inhibitors: Novel therapeutic strate­gies for lowering LDL cholesterol. „Mini Reviews in Medicinal Chemistry”, 2019, 19, 2.
4. Bobilewicz D.: Czy norma zawsze znaczy to samo? „Labo­ratorium Medyczne”, 2018, 1.
5. Yılmaz S., Hilal B. et al.: Comparison of different methods for measurement of electrolytes in patients admitted to the intensive care unit. „Saudi Med J”, 2016, 37, 262-267.