Trudności w interpretacji wyników badań laboratoryjnych

Udział laboratorium w interpretacji wyników badań pozwala na wyeliminowanie wpływu czynników analitycznych, natomiast ostateczna ocena wartości jest wynikiem współpracy z personelem klinicznym.

Podstawową rolę dla klinicznej użyteczności wyniku badania laboratoryjnego odgrywa jego jakość, pod pojęciem której rozumie się nie tylko kontrolowany przebieg całego procesu prowadzącego do „wyprodukowania” wyniku, ale również inne czynniki, niezwiązane bezpośrednio z procedurami analitycznymi. W tym oczywiście wymienia się tak ważne elementy jak: pobranie i przechowywanie materiału, jego transport, a także przygotowanie pacjenta, na które w praktyce nie wszystkie laboratoria mają bezpośredni wpływ. Pozostaje jakby na uboczu problem właściwej interpretacji wyniku. Dotyczy on wszystkich szczebli odpowiedzialnych za powstanie wyniku. Pierwszą osobą, która go widzi, jest pracownik laboratorium, następnie najczęściej pielęgniarka lub ratownik, i wreszcie lekarz odpowiedzialny za cały proces postępowania medycznego. Na każdym szczeblu powinny zapadać odpowiednie i odpowiedzialne decyzje, a w razie rozbieżności czy niejasności należy dążyć do wspólnego ich wyjaśniania, ponieważ każda ze stron może posiadać informacje, które zostały przeoczone lub nieprzekazane jednoznacznie pozostałym, a które mogą mieć istotny wpływ na proces terapeutyczny.

Laboratorium oczekuje podania na zleceniu istotnych faktów medycznych, co w codziennej praktyce nie do końca jest przestrzegane przez zlecającego lub w wielu przypadkach trudne do wyegzekwowania. Typowym przykładem jest brak informacji na temat podawanych leków, które mogą wpływać na sam proces analityczny lub modyfikować reakcje ustroju pacjenta w sposób celowy bądź niepożądany. Nawet jeśli te informacje są, to brak jest precyzyjnego określenia zależności czasowych i nie wiadomo, czy pacjent jest w trakcie przyjmowania leków lub innych preparatów albo czy upłynął odpowiednio długi czas od podania ostatniej dawki, co gwarantowałoby uniknięcie jej bezpośredniego wpływu na wynik. Jedną z typowych sytuacji jest przewlekłe przyjmowanie wieloskładnikowych preparatów, w tym suplementów diety zawierających m.in. żelazo. Ich nieodstawienie na minimum 3 dni przed pobraniem krwi da zafałszowany obraz wskazujący na prawidłowe zasoby ustrojowe, a w rzeczywistości będzie to tylko chwilowy wzrost stężenia w momencie nasilenia procesu wchłaniania. Podobnie oznaczanie stężenia witaminy B₁₂ bezpośrednio po iniekcji prowadzi do błędnych informacji. Przewlekłe stosowanie statyn może powodować laboratoryjny (i również kliniczny) obraz uszkodzenia mięśni niezwiązany z innymi przyczynami rabdomiolizy. W krańcowym przypadku zostały nawet uruchomione służby pomocnicze, żeby odszukać pacjenta ambulatoryjnego, u którego aktywności CK i CKMB wykonane na prywatne zlecenie były na tyle wysokie, że należało wykluczyć ostrą niewydolność wieńcową, a w rzeczywistości były następstwem terapii statynami. Również badanie w krótkim czasie po szczepieniu przeciwko zapaleniu wątroby typu B może nie wykazać oczekiwanego wzrostu przeciwciał anty HBs, a wykonane „przy okazji” oznaczanie antygenu HBs – dać wynik dodatni [1].

Postęp w różnych dziedzinach medycyny w istotny sposób rzutuje na wyzwania, jakim musi sprostać laboratorium, narzucając nie tylko nowe techniki, ale również gotowość do zmian w interpretacji wyników. Przykładem mogą być wprowadzane do leczenia cukrzycy typu 2 leki z grupy inhibitorów SGLT2 (inhibitor kotransportera 2 glukozy zależny od jonów sodowych). Ich działanie polega na hamowaniu wchłaniania zwrotnego glukozy w nerkach, co prowadzi do jej zwiększonego wydalania z moczem przy kontrolowanym/prawidłowym stężeniu we krwi. W związku z tym glukozuria będąca niepokojącym sygnałem przy hiperglikemii i interpretowana jako „niekontrolowana cukrzyca” w przebiegu terapii SGLT2 jest objawem pożądanym. Powstaje pytanie, czy taka informacja o rodzaju prowadzonej terapii, skutkująca zmianami w obrazie laboratoryjnym, powinna być zawarta na wyniku? Czy zawsze takie dane docierają do laboratorium, czy też interpretacja powinna pozostać w gestii lekarza [2]?

Podobnych przykładów można przytoczyć wiele. Są one spotykane w praktyce ogólnej, w tym również u lekarzy POZ, a także często dotyczą osób prywatnych, wykonujących badania kontrolne w formie odpłatnej. W przypadkach wpływu leków specjalistycznych laboratoria pracujące dla potrzeb tej grupy pacjentów są na to specjalnie wyczulone.

Czym brak informacji skutkuje dla laboratorium? Z reguły wykonaniem powtórnych oznaczeń i sprawdzeniem wszystkich etapów postępowania analitycznego, najczęściej do interpretacji jest konieczny kontakt ze zleceniodawcą. Rola diagnostów laboratoryjnych w interpretacji wyników jest zasadnicza, tym niemniej są sytuacje, które wymagają nie tylko obiektywnych danych klinicznych, ale również znajomości przebiegu choroby, czynników ryzyka, rokowania w celu doboru odpowiedniego leczenia. Typowym przykładem jest interpretacja wyników stężenia cholesterolu LDL. Cholesterol tej frakcji jako czynnik wybitnie aterogenny od dawna budzi duże zainteresowanie zarówno wśród personelu medycznego, jak i pacjentów. Zakres jego tzw. wartości prawidłowych jest określany jako wartości docelowe, stosowane w monitorowaniu terapii. Wartości te ulegają regularnym modyfikacjom, co znajduje odzwierciedlenie w międzynarodowych zaleceniach publikowanych co kilka miesięcy. Laboratoria mają problem, w jaki sposób podawać te zmieniające się dane na wynikach badań, tym bardziej, że powinny one uwzględniać również inne czynniki ryzyka, które nie są ściśle zdefiniowane i pozostawiane do oceny lekarza prowadzącego terapię. Można więc spotkać kilka wartości, przy których widnieją informacje: „duże ryzyko”, „średnie ryzyko” i „małe ryzyko”, co oczywiście jest mało precyzyjne, ale spełnia wymogi stawiane laboratoriom i dotyczące podawania informacji. Niejako „zaklęta” wartość dla cholesterolu LDL to stężenie poniżej 70 mg/dl, co było osiągalne przy podawaniu szeroko stosowanych statyn. Poszukiwanie innych niż statyny leków antymiażdżycowych doprowadziło do wprowadzenia nowej klasy podawanych w iniekcjach przeciwciał monoklonalnych, znanych jako inhibitory blokujące białko PCSK9. Poprzez zwiększenie receptorowego katabolizmu LDL stężenie cholesterolu LDL ulega dalszemu obniżeniu do wartości nieosiągalnych przy wyłącznej terapii statynami. Czy jednak pomimo wielu podkreślanych zalet, w tym braku znanych działań niepożądanych charakterystycznych dla satatyn, będą to leki z wyboru w profilaktyce? Zbyt krótki jest okres badań klinicznych, żeby na to pytanie odpowiedzieć. Z pewnością stężenie cholesterolu LDL będzie zależne od stosowanej terapii. Czy więc można powiedzieć, że interpretacja wyników będzie zależna od leków, czy raczej nadal będzie wykładnikiem zmian, których wartość pozostaje wyłącznie w połączeniu z obrazem klinicznym. Przypadek cholesterolu LDL jest typowy dla ograniczonej roli, jaką może odgrywać laboratorium w interpretacji wyniku, która powinna być pozostawiona do decyzji lekarza [3].