Automatyczne tworzenie dokumentacji medycznej w środowisku zintegrowanego systemu obiegu danych Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Dzięki integracji urządzeń medycznych i cyfrowego obiegu danych w OAiIT SPSK im. prof. Adama Grucy w Otwocku codzienna praca kliniczna może odbywać się bez użycia papierowych dokumentów – wgląd we wszystkie dane medyczne niezbędne do bieżącego leczenia pacjenta dostępny jest za pośrednictwem formularzy elektronicznych w HIS lub CIS.

Dokumentacja medyczna obejmuje zbiór dokumentów tworzonych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą związanych z udzielanymi świadczeniami. Jej jakość i treść są ważne z powodów medycznych, prawnych i finansowych. Właściwie sporządzona dokumentacja medyczna pozwala na zachowanie ciągłości i spójności procesu leczenia nawet przy zmianach zespołów prowadzących leczenie pacjenta, jej jakość może rzutować na ostateczny wynik postępowania medycznego, stanowi podstawę do wyceny udzielonych świadczeń, wreszcie pozwala na dokonanie rozstrzygnięć w sytuacjach spornych. Wytworzenie dokumentacji medycznej spełniającej powyższe oczekiwania wymaga ze strony personelu medycznego istotnego, dodatkowego nakładu pracy o charakterze biurowo-administracyjnym, równoległego do nakładu pracy związanej z udzielaniem świadczeń medycznych. Przedmiotem niniejszego artykułu są możliwości częściowej automatyzacji wytwarzania składowych indywidualnej dokumentacji medycznej będącej konsekwencją wprowadzenia zintegrowanego cyfrowego systemu obiegu danych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. prof. Adama Grucy CMKP w Otwocku.

Dokumentacja medyczna – uwarunkowania formalne i codzienna praktyka

Rodzaj, zakres i sposób przetwarzania dokumentacji medycznej od strony prawnej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz. 666, z późn. zm.). Zgodnie z tym aktem jako podstawowa forma dokumentacji medycznej została wskazana postać elektroniczna, z dopuszczeniem jednocześnie formy papierowej, jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Należy równocześnie podkreślić różnicę w określeniach: „dokumentacja w postaci elektronicznej” i „dokumentacja elektroniczna” – EDM. Ta ostatnia dotyczy szczególnej postaci dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej, obejmuje niektóre dokumenty wchodzące w skład indywidualnej dokumentacji zewnętrznej, generowane w specjalnym formacie i przetwarzane w systemie P1 (e-recepty, e-skierowania, karty wypisowe leczenia szpitalnego, odmowy przyjęć, informacje dla lekarzy POZ). W codziennej praktyce klinicznej oddziału szpitalnego znacznie większą rolę niż EDM odgrywa „dokumentacja w formie elektronicznej”, czyli elektroniczne dokumenty wchodzące w skład dokumentacji wewnętrznej, na bieżąco wytwarzane i wykorzystywane w związku z aktualnym leczeniem pacjenta. Możliwość generowania i prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej w znaczącym stopniu uwarunkowana jest dostępnością infrastruktury informatycznej i sieciowej, co z kolei zależy od możliwości finansowych ośrodka. W warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia dominującym sposobem wytwarzania dokumentacji medycznej są modele hybrydowe – niektóre składowe dokumentacji generowane są w formie elektronicznej, a pozostałe są wytwarzane jako dokumenty papierowe. Z uwagi na uwarunkowania prawne niedozwolone jest prowadzenie obu form dokumentacji równocześnie. Ponieważ zazwyczaj co najmniej część dokumentów ma formę papierową (chociażby zgody lub oświadczenia pacjenta), to obecność tych dokumentów w zasadzie przesądza o przyjęciu papierowej formy dokumentacji jako obowiązującej w konkretnym ośrodku. W takim przypadku dokumentacja medyczna ma postać papierową, z tym, że niektóre ze składających się na nią dokumentów wytwarzanych jest od początku w formie papierowej, a niektóre są papierowymi wydrukami dokumentacji sporządzonej pierwotnie w sposób elektroniczny. Należy zauważyć, że dopuszczalna jest digitalizacja (zeskanowanie) dokumentów papierowych – dokumentacja w tej formie po uwierzytelnieniu jest równoważna oryginałowi – jednak oznaczałoby to konieczność wykonania dodatkowej pracy związanej ze skanowaniem dokumentacji, która wcześniej została wytworzona w formie papierowej – pracy tym większej, im większa część dokumentacji wytwarzana jest papierowo. Dokumentacja medyczna wewnętrzna stanowi otwarty zbiór dokumentów – w jej skład wchodzą zarówno dokumenty, których prowadzenie wynika z aktualnie obowiązujących aktów prawnych, jak również takie, których obowiązek wytworzenia wynika z lokalnych procedur obowiązujących w danym ośrodku (zarówno co do treści, jak i formy). Szczegółowa liczba, rodzaj i treść dokumentów mogą się różnić w poszczególnych ośrodkach. W wytwarzaniu dokumentacji medycznej biorą udział wszyscy uczestnicy procesu terapeutycznego: lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci, inny personel wpierający: psychologowie, psychoterapeuci itp.

Prowadzenie dokumentacji w sposób elektroniczny ma wiele zalet w porównaniu do dokumentów papierowych. Należą do nich: lepsza czytelność dokumentacji, wygodniejszy dostęp – możliwość zdalnego generowania wpisów/wglądu, odporność na ryzyko zagubienia poszczególnych dokumentów, transparentność – możliwość prześledzenia historii zmian, możliwość automatycznego uzupełniania co najmniej części danych w trakcie przygotowywanej dokumentacji, większa łatwość analizy danych medycznych i przebiegu leczenia. Niezależnie od formy – elektronicznej lub papierowej, dokumentacja medyczna wytwarzana jest całkowicie manualnie przez personel. Centralną rolę dla łatwości jej przygotowywania i dla efektywnego zarządzania dokumentacją medyczną odgrywa szpitalny system informatyczny (HIS), wykorzystując moduły dedykowane określonym celom. Zwykle najbardziej dopracowanymi i najefektywniej funkcjonującymi modułami systemów HIS są te, które służą raportowaniu wykonanych świadczeń w celu ich rozliczenia przez płatnika – moduły takie wykorzystywane są przez działy finansowe placówek medycznych (tzw. „część szara”). W odniesieniu do części medycznej dokumentacji (tzw. „części białej”) systemy HIS w niejednakowym stopniu wspierają jej wytwarzanie. Zawsze pozwalają na efektywne tworzenie dokumentów opisowych, opierających się na prostych, niesformatowanych polach tekstowych, umożliwiających wprowadzanie danych opisowych/notatek przez personel. Zwykle przy wykorzystaniu HIS możliwe jest tworzenie niektórych dokumentów mających formę ustrukturyzowanych formularzy – głównie takich, które są wymienione w aktach normatywnych dotyczących dokumentacji medycznej jako obligatoryjne, a ich wzór został jasno zdefiniowany (np. okołooperacyjna karta kontrolna, formularz NRS lub SGA itp.). Istotna część prowadzonej dokumentacji medycznej to dokumenty wynikające z lokalnych procedur postępowania obowiązujących na poziomie danego ośrodka – zazwyczaj takie dokumenty mają postać ustrukturyzowanych formularzy, dedykowanych konkretnym zastosowaniom (np. formularze dokumentujące przeprowadzenie określonych czynności, dedykowane karty obserwacyjne – np. linii naczyniowych, drenaży, ran/odleżyn itp.). Niestety systemy HIS w ograniczonym stopniu wspierają obsługę tego rodzaju dokumentacji. O ile od strony techniczno-informatycznej utworzenie w HIS szablonów dedykowanych, elektronicznych formularzy służących realizacji lokalnych procedur postępowania zazwyczaj nie stanowi problemu, to jednak firmy zarządzające systemami HIS są mało elastyczne wobec oczekiwań użytkowników w tym aspekcie, niechętnie realizują takie zlecenia, uzasadniając to mniej lub bardziej wiarygodnymi argumentami. Z tego powodu dokumenty, których prowadzenie jest wymagane z uwagi na lokalne procedury postępowania, najczęściej wytwarzane są albo całkowicie manualnie w formie papierowej, bądź z ograniczonym wsparciem ze strony HIS, który może umożliwiać wygenerowanie i wydrukowanie szablonu dokumentu, którego jednak dalsze przetwarzanie odbywa się w sposób papierowy. Większość dokumentów związanych z postępowaniem okołooperacyjnym i leczeniem w oddziale intensywnej terapii należy do tej kategorii dokumentów, wsparcie HIS dla ich tworzenia i prowadzenia jest niskie.

Czytaj też: Masterplan w procesie planowania dużych inwestycji medycznych