Analizatory parametrów krytycznych

Badania za pomocą aparatów do parametrów krytycznych wykonywane w oddziałach intensywnej terapii, SOR-ach, oddziałach intensywnej terapii noworodka oraz innych oddziałach, w których prowadzone jest leczenie pacjentów w stanach ciężkich, mają w kilku punktach przewagę nad badaniami wykonanymi w laboratoriach stacjonarnych.

Parametry krytyczne nieodmiennie kojarzą się z wykonywaniem badania gazometrii oraz poziomu elektrolitów. Termin „kwasica” czy „zasadowica” zmusza lekarza do podjęcia natychmiastowych działań w celu ratowania życia chorego. Historia wymienionych terminów jest jednak znacznie dłuższa niż możliwości oznaczania pH krwi, prężności tlenu we krwi tętniczej czy poziomu dwutlenku węgla. Oznacza to jednak, że poszukiwano metody oznaczenia wymienionych parametrów i wykorzystania jej w terapii chorych. Terminu kwasica użyto po raz pierwszy w 1898 roku przy opisie przypadku cukrzycowej kwasicy ketonowej. Ponad 20 lat później użyto po raz pierwszy terminu zasadowica. W 1917 r. Donald van Slyke wprowadził metodę gazometryczną całkowitego oznaczania CO₂ oraz O₂ we krwi. Początkowo opracował metodę z wykorzystaniem techniki wolumetrycznej, następnie w ciągu kolejnych lat ją udoskonalał. Wykonywanie badań na podstawie opisanych technik było wykorzystywane w wielu szpitalach od lat 30. do 60. XX wieku. W 1934 r. Peters i van Slyke opublikowali dwutomową pracę dotyczącą badan laboratoryjnych. Jednak dopiero czasy po II wojnie światowej (postęp technologiczny) oraz epidemia polio, która pustoszyła kraje Europy w latach pięćdziesiątych, wymusiły postęp w dziedzinie techniki badań laboratoryjnych (1).

Badania laboratoryjne zajmują bardzo ważne miejsce w diagnostyce i terapii stanów ciężkich. Ma to szczególne znaczenie, gdy badania są wykonywane w oddziałach intensywnej terapii, SOR-ach, oddziałach intensywnej terapii noworodka oraz innych oddziałach, w których prowadzone jest leczenie pacjentów w stanach ciężkich. W tej grupie chorych badania za pomocą aparatów do parametrów krytycznych mają w kilku punktach przewagę nad badaniami wykonanymi w laboratoriach stacjonarnych.

Wady i zalety badań przy użyciu aparatów do parametrów krytycznych

Zalety:

• czas: podstawową zaletą badań wykonanych za pomocą analizatorów parametrów krytycznych jest skrócenie czasu badania. Po pierwsze, można je wykonać przy łóżku chorego. Dodatkowo można skrócić badania o czas transportu, rejestracji i odbioru wyniku, co w bardzo wielu przypadkach ratuje życie lub pozwala znacznie wcześniej postawić rozpoznanie i wdrożyć adekwatną terapię. Stan pacjenta leczonego w OIT ulega ciągłym zmianom, wobec tego terapia powinna być adekwatna nie tylko do stanu klinicznego, ale i wartości parametrów laboratoryjnych. Ważnym elementem jest wykonywanie badań immunologicznych, których wyniki można uzyskać już do 30 minut, co w wielu przypadkach pozwala postawić w krótkim czasie prawidłowe rozpoznanie. Ma to szczególne znaczenie we wstrząsie toksycznym, gdy izolacja czynnika etiologicznego w wielu przypadkach jest być praktycznie niemożliwa. Wykorzystanie analizatorów parametrów krytycznych na SOR-ach, pozwalając zaoszczędzić czas, umożliwia zwiększenie przepustowości tego miejsca. Wobec tego szybciej stawiane jest rozpoznanie i pacjent szybciej trafia na właściwy oddział. Ponadto w określonych sytuacjach na podstawie wyniku można podać leki jeszcze przed przyjęciem do oddziału. Przykładem może być oznaczenie prokalcytoniny (2),
• ilość krwi do badania: w standardowych badaniach laboratoryjnych ilość krwi do badania wynosi 5 ml (minimalna ilość krwi pobranej od pacjenta dorosłego), w zależności od liczby badań. Liczba pojedynczych próbek może być zwielokrotniona w zależności od liczby wykonywanych badań. Jeżeli na jedno badanie pobieramy 5 ml do jednej probówki, a tych probówek pobieramy dwie, to już daje wynik 10 ml. Wykonując badania 2x dziennie, zabieramy pacjentowi około 20 ml krwi, co w przypadku chorych leczonych co najmniej miesiąc daje nam 600 ml. W przypadku pacjentów, u których badania wykonywane są 3 do 4 razy dziennie, średnio zmniejszamy objętość krwi o około 700 do 900 ml, co daje utratę Hb o 3-4g/dl i utratę Ht o 9-12%. W przypadku wykonywania badania za pomocą aparatu do parametrów krytycznych, objętość krwi, z jakiej można wykonać badanie, to 65 μl. Jeżeli wykonujemy więcej badań, to całkowita utrata krwi jest wielokrotnością tej wielkości. Nawet w ciągu miesiąca jest to ilość znacznie mniejsza niż podczas wykonywania badań metodami konwencjonalnymi,
• mobilność aparatu: firmy zajmujące się badaniami laboratoryjnymi mają w swojej ofercie szeroki wybór aparatów parametrów krytycznych. Jest on uzależniony od liczby i rodzaju wykonywanych badań. W oddziałach, w których nie ma potrzeby wykonywania szerokiego panelu badań, można spersonalizować panel testowy i udostępnić aparat między oddziałami dzięki zasilaniu na baterie. Ponadto sale operacyjne powinny być wyposażone w aparaty do parametrów krytycznych. Poszczególne panele można dostosować do rodzaju wykonywanej operacji, czasu jej trwania, przebiegu i ewentualnych powikłań. W tym ostatnim przypadku pozwoli to już w trakcie zabiegu operacyjnego zareagować na nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych i tym samym uniknąć potencjalnych powikłań. Dotyczy to przede wszystkim chorych, u których powikłaniem może być krwotok lub niewydolność oddechowa (otyłość).

Wady:

• cena aparatu oraz cena kartridży: niestety zarówno aparaty, jak i zestawy z odczynnikami do wykonywania badań nie należą do najtańszych. Dostępnych jest oczywiście wiele opcji, takich jak zakup aparatu czy dzierżawa, jednak końcowy koszt jest uzależniony od liczby i rodzaju wykonywanych badań. Z jednej strony w początkowym okresie diagnostyki i terapii niezbędny może być rozszerzony panel badań, z drugiej, w momencie stabilizacji niekoniecznie wykonujemy ten sam panel badań. Niektóre z parametrów, jak: pO₂, pH, pCO₂, BE, mogą zmieniać się wielokrotnie w ciągu doby, jednak wartość mocznika czy kreatyniny zmienia się bardzo powoli i nie ma potrzeby wykonywania tych badań codziennie, można co 2 dni,
• walidacja, a więc ocena metody analitycznej prowadzona w celu zapewnienia zgodności ze stawianymi tej metodzie wymogami. Dana metoda analityczna powinna zostać poddana walidacji, gdy ma być wykorzystana między innymi z zastosowaniem innej aparatury czy też oznaczenia mają być wykonywane przez innego analityka. Przeprowadza się porównanie metody analitycznej z metodą standardową. Cały proces jest stosunkowo prosty. Jedyną trudność stanowi możliwość wykonywania badań przez inny personel niż pracujący w laboratorium analitycznym. Dodatkową trudność stanowi interpretacja wyników chorych w stanie krytycznym, których wyniki zmienić się mogą nie tylko w ciągu doby, ale również w ciągu godziny. Istnieje niewiele wiarygodnych badań przedstawiających porównywanie badań laboratoryjnych w tej grupie chorych. Oczywiście takie badania mogą być przeprowadzane na zlecenie producentów analizatorów parametrów krytycznych. Jednakże interpretacja i wnioski z tych badań nie są jednoznaczne. W badaniu przeprowadzonym przez Allardet-Servent i wsp. wykazano, że w populacji pacjentów w stanie krytycznym niektóre badania są porównywalne niezależnie od tego, czy były wykonywane w analizatorach parametrów krytycznych, czy w centralnym laboratorium. Z tej zasady wyłączyć należy pomiar hemoglobiny. Zaobserwowano też rozbieżności w pomiarach stężenia glukozy wskazujących na hipoglikemię (5).

W innym badaniu przeprowadzonym przez Jacoline Steinfelder-Visscher poddano analizie wyniki uzyskane z innego analizatora. Badania poziomu elektrolitów, jak i badanie gazometryczne były porównywalne. Zaistniałe rozbieżności wynikały ze stanu pacjentów, co dowodzi, że otrzymane wyniki dotyczą tylko tej konkretnej populacji chorych i nie mogą być eksplorowane na inną grupę.

Analizując ich zalety, większość badań i doświadczeń z analizatorami parametrów krytycznych pozwala na zastosowanie tych analizatorów w pierwszej fazie terapii chorego. Jest to związane przede wszystkim ze skróceniem czasu oczekiwania na wynik i podjęciem natychmiastowej interwencji, bardzo często ratującej życie.

Piśmiennictwo

1. Kofstad J.: 100 years of blood gas and acid base analysis in clinical medicine. October 2012, https://acutecaretesting.org/en/articles/100-years-of-blood-gas-and-acid-base-analysis-in-clinical-medicine.
2. Lee J.W.: Fluid and electrolyte disturbances in critically ill patients. „Electrolyte Blood Press”, 2011, 8, 72-81.
3. Moritz M.L., Ayus J.C.: Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients. „N Engl J Med”, 2015, 373, 1350-60.
4. Buckley M.S., Leblanc J.M., Cawley M.J.: Electrolyte disturbances associated with commonly prescribed medications in the intensive care unit. „Crit Care Med”, 2010, 38, mS253-64.
5. Allardet-Servent J., Lebsir M., Dubroca C., Fabrigoule M., Jordana S., Signouret T. et al.: Point-of-Care Versus Central Laboratory Measurements of Hemoglobin, Hematocrit, Glucose, Bicarbonate and Electrolytes: A Prospective Observational Study in Critically Ill Patients. „PLoS ONE”, 2017, 12 (1).
6. Steinfelder-Visscher J. et al.: Evaluation of the i-STAT Point-of-Care Analyzer in Critically Ill Adult Patients JECT. „The Journal of The American Society of Extra-Corporeal Technology”, 2008, 40, 57-60.

Czytaj też: Nowoczesne stanowisko intensywnej terapii – aktualne wymogi i rozwiązania technologiczne