Reforma szpitalnictwa bez strategii i narzędzi. Dyrektorzy nie wiedzą, w jakim kierunku zmierzać

Szpitale likwidują oddziały, ograniczają działalność zabiegową i szukają nowych źródeł finansowania. Problem w tym, że nie wiedzą, jak ma wyglądać docelowy system ochrony zdrowia. Nowe mapy potrzeb zdrowotnych mają pomóc w reorganizacji lecznictwa, ale eksperci ostrzegają: bez zmian w kontraktowaniu, rozwiązania problemu zadłużenia i zapewnienia ciągłości leczenia reforma może nie przynieść oczekiwanych efektów. Rozmawiali na ten temat podczas XXII Forum Rynku Zdrowia.

Najnowsze mapy potrzeb zdrowotnych mają być jednym z narzędzi wspierających reformę szpitalnictwa. Choć obecnie nie są bezpośrednio powiązane z kontraktowaniem świadczeń przez NFZ, Ministerstwo Zdrowia pracuje nad rozwiązaniami finansowymi, które mają uwzględniać wyniki przeprowadzonych analiz.

Jak wyjaśniała podczas XXII Forum Rynku Zdrowia prof. Barbara Więckowska, dyrektorka Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia, kryteria zastosowane w mapach zostały przygotowane przez klinicystów, a nie urzędników resortu.

– Pytaliśmy, co jest ważne z punktu widzenia zabezpieczenia szpitala, jakiego rodzaju świadczenia muszą być realizowane w warunkach szpitalnych i ile takich procedur powinno być świadczonych, żeby można było mówić o minimalnym bezpieczeństwie pacjenta i jakości. Te minima to było najczęściej trzech pacjentów dziennie – tłumaczyła.

W analizach uwzględniono również potencjał populacyjny, czyli możliwość przejęcia pacjentów przez inne placówki, gdyby część oddziałów zakończyła działalność. Istotnym kryterium była także dostępność geograficzna świadczeń.

– Żeby nie było takiej sytuacji, że pacjent nie ma możliwości dojechania do szpitala czy że te odległości istotnie rosną, mamy także wskazane podmioty, w których niezbędne jest, z punktu widzenia geograficznego, utrzymanie tych świadczeń – zapewniała prof. Więckowska.

Na podstawie map resort próbuje obecnie zdefiniować nowe zasady finansowania, szczególnie najmniejszych oddziałów.

– Zaczęliśmy od położniczych i pediatrycznych, gdzie idea jest taka, żeby pokryć koszty bezpieczeństwa w rozumieniu gotowości. Planujemy finansowanie w sposób ryczałtowy wybranych podmiotów – zapowiedziała.

Zdaniem prof. Barbary Więckowskiej jednym z problemów jest nadmierne rozproszenie świadczeń.

– Możemy zadać pytanie, czy pacjent rzeczywiście miał dobrą jakość, jeżeli dana procedura jest wykonywana raz do roku albo raz na dwa miesiące – zauważyła.

Wskazania map bez mocy prawnej

W ocenie Marty Nowackiej, prezeski Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śląskich i Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, mapy świadczeń istotnie mogą być znaczącym narzędziem planowania zmian w szpitalnictwie. Problem polega na tym, że ich wskazania nie mają jeszcze odpowiedniego umocowania prawnego. W rezultacie dyrektorzy placówek i organy tworzące nie wiedzą, na ile powinni traktować je jako podstawę decyzji o przyszłości poszczególnych oddziałów.

– Mapa potrzeb zdrowotnych była dla nas dość istotna. Chcieliśmy, żeby właściciele i organy założycielskie szpitali zrozumiały, że ta zmiana jest niezbędna, bo niektóre świadczenia prawdopodobnie nie będą zakontraktowane – mówiła.

Problemem jest brak spójności między wskazaniami map a rzeczywistym finansowaniem placówek. Nawet jeśli z map wynika, że określony zakres świadczeń jest potrzebny, nie oznacza to, że szpital otrzyma wystarczające środki na jego utrzymanie. Więcej na ten temat przeczytasz tutaj.

NFZ bez narzędzi do kontraktowania świadczeń

Narodowy Fundusz Zdrowia jest gotowy do kontraktowania świadczeń w oparciu o mapy potrzeb zdrowotnych, ale obecne przepisy ograniczają możliwości płatnika w kształtowaniu sieci szpitali. Jak wskazywał Jakub Szulc, wiceprezes NFZ, bez zmian legislacyjnych mapy nie będą mogły skutecznie wpływać na organizację świadczeń. Zasadniczą przeszkodą jest sposób funkcjonowania sieci szpitali, czyli systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, wprowadzonego w 2017 r.

– Wcześniej NFZ miał narzędzia, aby kontraktować określone świadczenia i zakresy. Dziś ich nie ma – ocenił Jakub Szulc.

Zwrócił uwagę, że kwalifikacja placówek do sieci szpitali ma obecnie charakter przede wszystkim formalno-administracyjny. Jeżeli świadczeniodawca spełnia ustawowe warunki, dotyczące m.in. dotychczasowej działalności, personelu, sprzętu i autoryzacji, płatnik ma ograniczone możliwości wpływania na strukturę zabezpieczenia świadczeń.

– Jesteśmy w przededniu zakończenia obecnego okresu i nowej kwalifikacji do sieci. Jeżeli nic się nie zmieni, to my już dzisiaj jesteśmy w stanie powiedzieć, ile podmiotów i w jakich zakresach będzie w sieci. Będą dokładnie te podmioty, które dzisiaj wykonują świadczenia. Tutaj płatnik nie będzie miał nic do gadania – podkreślił wiceprezes NFZ.

Brakuje strategii dla całego systemu

Zmiany w szpitalnictwie nie powinny ograniczać się do doraźnego poprawiania sytuacji finansowej placówek. Potrzebna jest długofalowa strategia, która określi docelowy model organizacji opieki zdrowotnej. Jak wskazywał Piotr Magdziarz, partner zarządzający Formedis i specjalista ds. zarządzania placówkami medycznymi, obecnie szpitale podejmują działania restrukturyzacyjne, nie wiedząc, do jakiego modelu systemu mają ostatecznie zmierzać.

– To, co dzisiaj robimy w szpitalach, to są wszystko działania doraźne, które mają chwilowo poprawić ich sytuację finansową. Natomiast nie mamy strategii, nie wiemy, co chcemy osiągnąć na końcu – podkreślał.

Tymczasem w Polsce restrukturyzacja szpitali powiatowych najczęściej sprowadza się do ograniczania działalności zabiegowej lub przekształcania jej w hospitalizację planową, rozwijania lepiej wycenianych świadczeń, np. kardiologicznych, oraz uruchamiania opieki długoterminowej. Dodatkową możliwością jest konsolidacja placówek, jednak przeszkodę często stanowi ich zadłużenie.

– Mamy wiele przykładów szpitali, czy to wojewódzkich, czy uniwersyteckich, które są zainteresowane przejęciem szpitali powiatowych. Natomiast przeważnie wszystko rozbija się o zadłużenie – zwracał uwagę Piotr Magdziarz.

Jego zdaniem bez instrumentów oddłużeniowych lub dodatkowego wsparcia finansowego przeprowadzenie takich procesów będzie trudne.

Szpitale są gotowe na zmiany, potrzebują tylko narzędzi

Jak wskazała Iwona Kazek, członkini zarządu i dyrektorka operacyjna AHP i Scanmed, szpitale są świadome konieczności przeprofilowania działalności, ale nie wiedzą, na jakich zasadach będą mogły finansować nowe zakresy świadczeń.

– Mapa potrzeb zdrowotnych nie powinna być celem samym w sobie. Powinna być narzędziem właśnie w takiej strategii – zaznaczała.

Jak dodała, Ministerstwo Zdrowia przygotowało mapy uwzględniające m.in. strukturę populacji, dostępność świadczeń oraz prognozowany wzrost zachorowań na choroby cywilizacyjne. Brakuje jednak jasnego powiązania tych analiz z pozostałymi działaniami: z krajowym i wojewódzkimi planami transformacji, z rozwiązaniami systemowymi.

Według niej placówki medyczne są już przygotowane do zmian organizacyjnych. Wymusza je przede wszystkim obecna sytuacja finansowa szpitali. Problemem nie jest więc brak świadomości potrzeby reformy, lecz brak narzędzi umożliwiających jej przeprowadzenie. Jak tłumaczyła, nawet jeśli szpital zdecyduje się na przeprofilowanie działalności zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych, nie ma pewności, czy uzyska finansowanie nowych świadczeń. Dotyczy to m.in. rozwoju diagnostyki, oddziałów internistycznych oraz opieki długoterminowej, na którą istnieje duże lokalne zapotrzebowanie.

Zmienia się sposób myślenia o roli szpitali

Zdaniem Michała Kępowicza, GPA & Market Access Leader w Philips Healthcare CEE, członka zarządu Philips Polska, planując reformę szpitalnictwa, warto sięgnąć po rozwiązania sprawdzone w innych krajach europejskich, szczególnie w zakresie diagnostyki, wykorzystania sprzętu medycznego i cyfryzacji.

– Bez map nie mielibyśmy narzędzia, które nam jednak coś daje. Jesteśmy dzięki nim w stanie powiedzieć, w którym momencie jesteśmy i jakie zasoby posiadamy – powiedział.

W jego ocenie zmienia się również sposób myślenia o roli szpitali, szczególnie powiatowych, które funkcjonują w warunkach ograniczonych zasobów finansowych i kadrowych.

– W XX w. siłą szpitala była liczba łóżek. Obecnie sytuacja diametralnie się zmieniła. Mamy XXI w. i siłą szpitala jest szybkość postawienia diagnozy, jakość danych i zdolność korzystania z systemów cyfrowych – wymieniał.

Nowoczesne technologie mogą sprawić, że pacjenci z mniejszych miejscowości będą mieli dostęp do diagnostyki i specjalistycznej opieki na podobnym poziomie jak mieszkańcy dużych miast. Warunkiem jest jednak lepsze wykorzystanie dostępnych zasobów, odpowiednie rozmieszczenie kompetencji medycznych oraz sprawny przepływ danych między placówkami.

– Wciąż mamy lukę, jeśli chodzi o to, jak wykorzystujemy technologie, a jak moglibyśmy je wykorzystywać – przekonywał Michał Kępowicz.

Zwrócił również uwagę na bariery w dostępie do technologii nielekowych, w tym rozwiązań umożliwiających zdalną opiekę nad pacjentem i szybsze diagnozowanie. Kolejnym wyzwaniem, jak mówił, jest odpowiednie rozmieszczenie kompetencji medycznych.

Szpitale kliniczne gotowe na koncentrację. System – nie

– Powiem przewrotnie, że szpitale kliniczne są przygotowane na koncentrację świadczeń. To system nie jest nią to gotowy – wskazała Renata Wachowicz, dyrektorka naczelna Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierująca również SPSK im. A. Mielęckiego w Katowicach.

Jak zauważyła, na Śląsku procesy zakładane w ramach reformy szpitalnictwa już się odbywają. Część oddziałów jest zamykana, inne przekształcane w jednostki realizujące hospitalizacje planowe lub jednodniowe. Problemem pozostaje jednak zapewnienie pacjentom ciągłości leczenia. Jej zdaniem szpitale kliniczne powinny przejmować najbardziej skomplikowane procedury, ale wymaga to odpowiedniego finansowania.

– Jeżeli przesuniemy tych pacjentów, a nie pójdą za tym środki, to tylko sztucznie przesuniemy kolejkę – podkreślała.

Dyrektorka Wachowicz zwróciła również uwagę, że placówki kliniczne dysponują wykwalifikowanym personelem i specjalistycznym sprzętem, kupionym m.in. dzięki funduszom unijnym. Nie mogą jednak w pełni wykorzystywać tego potencjału ze względu na limity świadczeń.

– Co z tego, że pacjent do nas trafi, wykonamy najtrudniejszą procedurę, jeżeli faktycznie nie będziemy w stanie kontynuować jego leczenia? – pytała.

Dlatego w jej ocenie konieczne jest umożliwienie szpitalom klinicznym zakontraktowania dodatkowych zakresów, m.in. rehabilitacji czy opieki paliatywnej. Obecne przepisy i brak konkursów na dodatkowe świadczenia utrudniają budowanie kompleksowej opieki. Dodała, że realizacja założeń odwróconej piramidy świadczeń wymaga także sprawnego przekazywania pacjentów po zakończeniu leczenia specjalistycznego pod opiekę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Nie będziemy reformować systemu co pięć lat

Problemy finansowe szpitali, na które często zwracali uwagę eksperci, nie wynikają przede wszystkim z nieefektywnego zarządzania, lecz z wad całego systemu ochrony zdrowia. Zdaniem Grzegorza Kubalskiego ze Związku Powiatów Polskich przeprowadzenie skutecznej reformy wymaga nie tylko zmian organizacyjnych, ale przede wszystkim długofalowej strategii i ponadpartyjnego porozumienia.

Ekspert przyznał, że system ochrony zdrowia musi funkcjonować w ramach ograniczonych środków, co wymaga podejmowania trudnych decyzji dotyczących kosztów i organizacji świadczeń. Jednak warunkiem skutecznej reformy jest polityczna zgoda co do jej kierunku.

– Bo to nie jest tak, że co pięć lat będziemy wprowadzać kolejną reformę, która będzie uzdrawiała system – podkreślał.

Grzegorz Kubalski skrytykował sytuację, w której kolejne rządy zmieniają rozwiązania, zanim zostaną w pełni wdrożone. Jako przykład konsekwencji politycznych decyzji wskazał ustawę regulującą minimalne wynagrodzenia w ochronie zdrowia.

– Ustawa podwyżkowa była pomyślana pierwotnie nie tak źle. Wdrażamy system na trzy lata, żeby osiągnąć poziom godnych pensji. Gdyby ta ustawa skończyła się na tych trzech latach, bylibyśmy w zupełnie innej sytuacji. Akurat wtedy politycy potrafili dojść do ponadpartyjnej zgody i wszyscy jak jeden mąż zagłosowali za tym, żeby ta ustawa obowiązywała na dowolnie długą przyszłość. A teraz zastanawiają się, dlaczego to źle działa – podsumował Grzegorz Kubalski.

Źródło: rynekzdrowia.pl/Emilia Grzela

Czytaj także: Ośrodki w Polsce wykonują o 30-50% więcej badań PET/CT niż przewidują kontrakty