Neonatolodzy i pediatrzy powinni współpracować

Czy w parze z rozwojem technologii stosowanych w terapii idzie także postęp w metodach diagnostycznych?

W neonatologii niezwykle ważny jest rozwój technologii diagnostycznych. Zauważalny jest obecnie postęp technik laboratoryjnych, np. rutynowych badań biochemicznych krwi wykonywanych mikrometodami. Objętość krwi krążącej u tak małego dziecka, jakim jest noworodek, jest adekwatnie do jego wymiarów mniejsza i pobór takich ilości krwi, jakie pobieramy u większego dziecka czy dorosłego, w tym przypadku nie wchodzi w rachubę. W diagnostyce oczywiście też niezwykle ważne są badania obrazowe, czyli rezonans magnetyczny oraz możliwość badania rezonansem magnetycznym w specjalnych inkubatorach, tak, żeby dziecko mogło być w nich monitorowane i jednocześnie bezpieczne.

Czy mogłaby Pani Profesor przybliżyć założenia projektu kompleksowej opieki nad wcześniakami przekazanego do Ministerstwa Zdrowia?

Należałoby zacząć od wyjaśnienia, dlaczego ten projekt powstał. Dzieci, które są wypisywane z naszych oddziałów intensywnej terapii noworodka, opuszczają je zwykle po półtora, dwóch, a nawet trzech miesiącach leczenia w warunkach szpitalnych. Mogą wtedy samodzielnie oddychać, przyswajać pokarm, często są także karmione z piersi mamy, bo do tego dążymy, by były żywione właśnie w ten sposób.

Jednak ponieważ były urodzone przedwcześnie i część z nich miała w związku z tym pewne powikłania, ich dalszy rozwój musi być monitorowany. Ryzyko, że nie będzie on całkiem prawidłowy albo będzie wymagał wsparcia, jest tu duże. Takie dziecko trzeba monitorować w sposób specjalistyczny. Do tego potrzebni są lekarze, którzy wiedzą, jakie są powikłania wcześniactwa, jak one ewoluują, zmieniają się w czasie i na którym etapie, w jakich warunkach należy interweniować. Tymczasem zalecenia, które wydaliśmy i zgodnie z którymi dziecko musi po wypisie z oddziału neonatologicznego trafić na konsultację do okulisty czy neurologa, były nierealne. Ze względu na kolejki możliwości przyjęcia takiego dziecka do specjalisty w krótkim czasie są ograniczone.

A tutaj czas ma ogromne znaczenie…

Tak. Takiego dziecka nie można ustawiać w kolejkach. W momencie gdy przeoczymy jakiś istotny dla jego rozwoju moment wsparcia czy korekty, może okazać się, że w przyszłości odwrócenie skutków będzie znacznie trudniejsze lub niemożliwe. Dlatego postanowiliśmy dla tych dzieci zorganizować specjalną poradnię rozwoju nadzorowanego. Pierwotny pomysł był taki, że dotyczyłoby to wszystkich dzieci urodzonych przed ukończeniem 33 tygodni ciąży, czyli takich, które rodzą się z masą około 1600 gramów lub mniej. Chodziło nam o to, żeby taki nadzór był możliwy w ośrodkach, które są do tego przygotowane. Kompetentne do tego są oczywiście jednostki z III stopniem referencji, które mają odpowiednią aparaturę diagnostyczną i doświadczonych lekarzy.

Ile takich poradni miałoby powstać?

Oczywiście nie mogłoby to być jedno centrum na całą Polskę, dlatego wybraliśmy bodajże 28 ośrodków, w których miałaby powstać taka poradnia. Po wytypowaniu jednostek przez długi czas próbowaliśmy porozumieć się z płatnikiem – NFZ – oraz z Ministerstwem Zdrowia w tej sprawie. W końcu otrzymaliśmy zielone światło od ministerstwa i sygnał, że jest to dobry pomysł i należy go realizować. Jednak wciąż brakowało pieniędzy na wcielenie tego projektu w życie. Wprawdzie nie przewidywał on budowy nowych ośrodków, ale jeśli chcemy, aby dziecko podczas jednej wizyty zostało przebadane przez kilku specjalistów, to wymaga to większych nakładów finansowych.

Jest to także zadanie trudne logistycznie, dlatego chcieliśmy, by dane tych pacjentów były rejestrowane elektronicznie. Wtedy mielibyśmy większą możliwość planowania niezbędnych konsultacji i podsumowań naukowych i organizacyjnych. Wyniki specjalistycznych badań przeprowadzonych w poradni mogłyby zostać przesłane do lekarza opieki podstawowej, pod którego opieką dziecko jest w miejscu swojego zamieszkania. Nie zawsze jest to pediatra i wygląda na to, że pediatra będzie to coraz rzadziej. Niemniej, zależy nam, aby dziecko do ukończenia 3. roku życia miało prawo do kilku wizyt w takim ośrodku.

Dlaczego właśnie w takim okresie?

Od czegoś trzeba zacząć, a te trzy pierwsze lata życia dziecka są najważniejsze, ponieważ w tym czasie zaczyna ono chodzić, mówić i jesteśmy w stanie ocenić, czy porusza się prawidłowo, czy dobrze słyszy i jak rozwija się jego mowa. Natomiast jeśli już w ciągu tych trzech lat wystąpi jakiś wyraźny deficyt, to podczas takiej wizyty możemy ocenić, do jakiego specjalisty dziecko powinno zostać skierowane. To są główne, pierwszorzędne założenia.

Na jakim etapie jest obecnie projekt?

Na pewno nieprędko będziemy w stanie zorganizować coś, z czego będziemy w pełni zadowoleni, ale nie zrażamy się. Uzyskaliśmy już pewne możliwości finansowania, ale wciąż jeszcze ułomne, bo za mało elastyczne pod kątem dopasowania do konkretnego pacjenta. Przed nami wiele kroków, które trzeba będzie podjąć, zanim te ośrodki koordynowanej opieki nad noworodkami powstaną.

Oddziały intensywnej terapii są narażone na wystąpienie zakażeń. Czy te dla noworodków są w szczególnej grupie ryzyka?

Noworodki to pacjenci o najwyższym ryzyku zakażeń, co jest związane właśnie z tym, że intensywna terapia jest inwazyjna. Oznacza to, że przerywa naturalne ochrony organizmu – kiedy trzeba wkłuć się do bardzo maleńkiego naczynia krwionośnego przy zakładaniu cewnika i musi on tam pozostać przez wiele tygodni. Ryzyko zakażenia krwi tą drogą jest dużo większe. W momencie kiedy dziecku zakłada się rurkę przez krtań do tchawicy, po to, żeby mogło być wentylowane sztucznie, pewna naturalna bariera jest przerwana i dużo łatwiej dochodzi do zmian zapalnych w płucach.

Noworodki to populacja ogromnego ryzyka, jeśli chodzi o infekcje szpitalne zagrażające życiu. W szpitalu tych bakterii opornych na działanie wielu antybiotyków jest najwięcej, bo przecież przebywają tu ludzie chorzy. Dla dziecka, które ma niedojrzałe mechanizmy odporności po urodzeniu, bo nie zdążyło w czasie ciąży od mamy uzyskać przeciwciał, bo ciąża była znacząco skrócona, najlepszym środowiskiem do życia jest jego własny dom. Nie ma tam bakterii występujących w szpitalu. Z drugiej strony warunkiem przeżycia jest intensywna terapia. Bez niej się nie da. Trzeba się starać, by była ona jak najbezpieczniejsza dla dziecka.