Interwencyjne leczenie ostrych udarów niedokrwiennych mózgu – co nowego?

Organizacja opieki poudarowej

Czy zatem mamy już wszystko? Otóż nie. Aby można w  pełni skorzystać z  dobrodziejstw dzisiejszej techniki i  właściwie wykorzystać wyniki przytaczanych wyżej badań, trzeba kompleksowo zorganizować ośrodek leczniczy. Trudność polega naturalnie na ramach czasowych skutecznego leczenia, które, choć nieco wydłużone, pozostają nieubłagane. W praktyce najlepiej jest rozpocząć zabieg trombektomii mechanicznej nie później niż do 4-5 godzin od wystąpienia objawów udaru. Na  pierwszy rzut oka wydaje się, że  jest to  wystarczająco długi czas. Trzeba jednak pamiętać, że  jest to  poważne, kompleksowe przedsięwzięcie, wymagające zaangażowania i przede wszystkim zgrania różnych zespołów personelu medycznego oraz właściwego użycia wielu różnych środków technicznych, którymi musi dysponować każdy ośrodek, który pretenduje do nowoczesnego leczenia udarów (22).

Z pewnością istnieje wiele sposobów i  modeli organizacyjnych ośrodków udarowych. W  dalszej części artykułu postaram się przybliżyć system organizacyjny naszego ośrodka – Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr  4  w  Lublinie. Przede wszystkim chorzy z  ostrym udarem trafiają na  SOR, gdzie dyżurny lekarz neurolog po  ocenie objawów kieruje chorego do  pracowni TK  zlokalizowanej tuż przy SOR na  badanie angio-TK  i  jednocześnie powiadamia dyżurnego neurologa „udarowego”, który w  przeciągu 20-30  minut przyjeżdża do szpitala i dalej prowadzi chorego. Szpital utrzymuje w  gotowości 24/7 specjalistę neurologa odrębnego od  neurologa dyżurującego w ramach SOR czy kliniki neurologicznej. Neurolog „udarowy” wraz z  radiologiem dyżurnym w pracowni TK oceniają stan tkanek mózgowia oraz  drożność dużych tętnic domózgowych i śródczaszkowych. Następnie, gdy wykluczony jest udar krwotoczny, a  stwierdza się niedrożność dużych tętnic mózgowych, neurolog decyduje o włączeniu bądź nie trombolizy dożylnej i  wzywa telefonicznie zespół radiologii zabiegowej oraz  dyżurujący w szpitalu stale jeden z  zespołów anestezjologicznych. Zespół radiologii zabiegowej pracuje w trybie 24/7, podobnie jak neurolog „udarowy”. W  godzinach 8.00-15.00  cały potrzebny „personel udarowy” jest na miejscu, więc wszystkie etapy przygotowania do  zabiegu trombektomii przebiegają bez opóźnień. Dodam, że  Zakład Radiologii Zabiegowej i  Neuroradiologii naszego szpitala dysponuje trzema nowoczesnymi salami zabiegowymi – salą hybrydową i  dwoma pracowniami angiograficznymi (w  tym jedną z  aparatem dwupłaszczyznowym do zabiegów neuroradiologicznych). Daje to możliwość niemal natychmiastowego dostępu do  jednej z pracowni, nawet gdy zachodzi jednoczesna potrzeba wykonania innych pilnych zabiegów. Po godzinach pracy i  w dni wolne obowiązuje tzw. dyżur udarowy pod telefonem – który angażuje: 6 lekarzy neurologów, 5 lekarzy radiologów zabiegowych, 5  pielęgniarek zabiegowych (w 2 zespołach) i 3 techników elektroradiologii do obsługi angiografów. Tym sposobem mogliśmy od  momentu wdrożenia powyższego systemu organizacji w  2016 roku leczyć ostre udary niedokrwienne mózgu u 167 chorych (2016 r. – 39; 2017 r. – 62, i do września 2018 r.  – 65). Naturalnie to, co  najważniejsze, to wyniki naszego leczenia – dobry wynik angiograficzny całkowitej rekanalizacji zamkniętej dużej tętnicy domózgowej/śródczaszkowej osiągnęliśmy w 90% przypadków. Jedynie u  10% chorych rekanalizacja była częściowa lub zabieg nie powiódł się. Jednak o ostatecznym sukcesie leczenia nie decydują obrazy angiograficzne, a poprawa stanu neurologicznego. W całej grupie leczonych chorych u  42% odnotowano pełny powrót do zdrowia bez deficytów neurologicznych, 18% chorych ze  znaczną poprawą (niewielki deficyt), a u pozostałych 40% chorych nie doszło do  poprawy pomimo skutecznej rekanalizacji, w  tej grupie nawet połowa chorych umiera. Śledząc własne statystyki, zauważyliśmy, że  najlepsze wyniki osiągane są u chorych leczonych do 3-4 godzin po wystąpieniu udaru – odsetek wyleczonych sięga 60%, a śmiertelność nie przekracza 7%. W skróceniu czasu tkwi zatem klucz do sukcesu – i to właśnie jest naszym głównym priorytetem organizacyjnym. Przedstawione wyniki i spostrzeżenia są  porównywalne z  najlepszymi ośrodkami światowymi.