Zasady przekazywania danych zdarzeń medycznych do SIM przez szpitale

Zakres przekazywania danych oraz termin przekazania

Usługodawcy, w tym szpitale, mają obowiązek przekazywać dane zdarzenia medycznego. Przede wszystkim jednak należy wyjaśnić, co to jest zdarzenie medyczne w świetle prawa.

W świetle definicji ustawowej określonej w art.2 pkt 18 u.s.i.o.z., zdarzenie medyczne to świadczenie zdrowotne, o którym mowa w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli jest to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania.

Obowiązek dotyczy przekazywania konkretnych danych. Dane w rozumieniu ustawowym (art.2 pkt 4 u.s.i.o.z.) to litery, wyrazy, cyfry, teksty, liczby, znaki, symbole, obrazy, kombinacje liter, cyfr, liczb, symboli i znaków, zebrane w zbiory o określonej strukturze, dostępne według określonych kryteriów, w tym dane osobowe.

Usługodawcy, w tym szpitale, mają obowiązek przekazywać określone przepisami dane zdarzenia medycznego. Obowiązkowy zakres przekazywanych danych reguluje § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej. W związku z powyższym przepisem usługodawca przekazuje do SIM:

1. 1) dane usługodawcy, które obejmują:
   a) numer księgi rejestrowej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą stanowiący część I kodu resortowego z systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz 14-cyfrowy numer REGON zakładu leczniczego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego – rozporządzenia Ministra Zdrowia w przypadku podmiotu leczniczego,
   b) numer księgi rejestrowej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą;
2. 2) dane usługobiorcy, które obejmują:
   a) identyfikator usługobiorcy,
   b) identyfikator przedstawiciela ustawowego usługobiorcy – w przypadku noworodka, który nie posiada takiego identyfikatora,
   c) identyfikator nadany według formatu: XXXXX-RRRR-NN, gdzie XXXXX – oznacza kolejny unikalny numer osoby w ramach kodu identyfikatora i roku, RRRR – oznacza rok, a NN – stanowi niezmienną część tego identyfikatora – w przypadku usługobiorcy, który nie posiada identyfikatora usługobiorcy,
   d) identyfikator nadany według formatu: XXXXX-RRRR-NW, gdzie XXXXX – oznacza kolejny unikalny numer osoby w ramach kodu identyfikatora i roku, RRRR – oznacza rok, a NW – stanowi niezmienną część tego identyfikatora – w przypadku dziecka do 6. miesiąca życia, które nie posiada identyfikatora usługobiorcy i nie jest możliwe ustalenie takiego identyfikatora jego przedstawiciela ustawowego,
   e) imię (imiona) i nazwisko,
   f) datę urodzenia i płeć, jeżeli usługobiorcy nie nadano numeru PESEL lub świadczenie zdrowotne jest udzielane na podstawie przepisów o koordynacji,
   g) numer telefonu kontaktowego oraz adres poczty elektronicznej, a w przypadku gdy usługobiorca jest osobą małoletnią, całkowicie ubezwłasnowolnioną lub niezdolną do świadomego wyrażenia zgody – numer telefonu kontaktowego oraz adres poczty elektronicznej przedstawiciela ustawowego usługobiorcy (jeżeli są one znane usługodawcy i usługodawca nie przekazywał ich wcześniej do SIM albo dane te uległy zmianie);
3. dane identyfikujące świadczenie zdrowotne, które obejmują:
   a) kod świadczenia, który stanowi kod jednostki statystycznej określonej zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. poz. 1207 i 2532),
   b) datę rozpoczęcia udzielania świadczenia zdrowotnego,
   c) datę zakończenia udzielania świadczenia zdrowotnego,
   d) datę i godzinę rozpoczęcia oraz zakończenia przebywania usługobiorcy na przepustce,
   e) kod przyczyny głównej według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (a jeżeli świadczenie zdrowotne zostało udzielone w oddziale szpitalnym – przyczyną główną jest rozpoznanie przy wypisie, wpisane do wykazu chorych oddziału),
   f) kody przyczyn współistniejących według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (w przypadku świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych pierwsze trzy kody przekazane przez usługodawcę do SIM udostępnia się Narodowemu Funduszowi Zdrowia w celu rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej),
   g) kody zrealizowanych istotnych procedur medycznych według polskiej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta CM, uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń,
   h) numer identyfikujący skierowanie na podstawie którego nastąpiło dane zdarzenie medyczne;
4. dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego, które obejmują:
   a) identyfikator miejsca udzielania świadczenia opieki zdrowotnej
   b) niepowtarzalny kod identyfikujący jednostkę organizacyjną zakładu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
   c) niepowtarzalny kod identyfikujący komórkę organizacyjną zakładu leczniczego w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
5. dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego lub odpowiedzialnego za jego udzielenie, a w przypadku wykonania operacji lub zabiegu w oddziale szpitalnym – dane pracownika medycznego kierującego wykonaniem tej operacji albo zabiegu (operatora), które obejmują: identyfikator pracownika medycznego, imię (imiona) i nazwisko, kod przynależności do danej grupy zawodowej;
6. dane dotyczące dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej zgodnie ze standardem HL7 oraz – w odniesieniu do dokumentacji obrazowej – w formacie DICOM, wytworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym, które obejmują: identyfikator nadawany przez system usługodawcy, rodzaj, datę wytworzenia, tryb udostępniania, adres repozytorium, w którym jest przechowywana dokumentacja medyczna;
7. inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia medycznego, w szczególności obejmują one: identyfikator zdarzenia medycznego nadawany przez system usługodawcy, dane dotyczące płatnika, informacje charakteryzujące uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej (np. kod tytułu uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

W przypadku gdy jednostką statystyczną, o której mowa w załączniku nr 1 do rozporządzenia w sprawie zakresu niezbędnych informacji, jest pobyt w oddziale szpitalnym, wszystkie pobyty usługobiorcy, któremu udzielono świadczenia zdrowotnego, pomiędzy wpisem do wykazu głównego przyjęć i wypisów a wypisem z niego, stanowią jedną hospitalizację. W tym przypadku dane charakteryzujące poszczególne pobyty w oddziale usługodawca grupuje i przyporządkowuje do komórki organizacyjnej, w której udzielono usługobiorcy świadczenia zdrowotnego, lub jednostki organizacyjnej, w której udzielono usługobiorcy świadczenia zdrowotnego, jeżeli w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego nie wyodrębniono komórek organizacyjnych. Wtedy usługodawca przekazuje dodatkowo do SIM: datę przyjęcia usługobiorcy na oddział szpitalny, kod trybu przyjęcia usługobiorcy do szpitala, datę wypisu usługobiorcy z oddziału szpitalnego, kod trybu wypisu usługobiorcy ze szpitala, kod przyczyny głównej hospitalizacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (zgodny z chorobą zasadniczą wpisaną do historii choroby), kody przyczyn współistniejących istotnych w przypadku tej hospitalizacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

Usługodawca przekazuje do SIM wymagane dane niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 2 dni od dnia zakończenia zdarzenia medycznego. Jednakże w przypadku gdy rozpoczęcie i zakończenie udzielania świadczenia zdrowotnego nie następuje w tym samym dniu, usługodawca przekazuje do SIM niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 2 dni od dnia rozpoczęcia zdarzenia medycznego dane, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2020 r. (czyli dane usługodawcy i usługobiorcy) oraz pkt 3 lit. a oraz b (czyli kod świadczenia i datę jego rozpoczęcia). Pozostałe dane określone w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2020 r. usługodawca przekazuje do SIM w trakcie trwania zdarzenia medycznego lub niezwłocznie po jego zakończeniu, lecz nie później niż w terminie 2 dni od dnia zakończenia zdarzenia medycznego.

Forma i fazy przekazywania danych

Usługodawcy przekazują dane do SIM w postaci elektronicznej. Usługodawca może dokonywać zmian danych przekazanych do SIM. Dane są przekazywane do SIM w formacie komunikatów elektronicznych, zgodnie z wzorami dokumentów stanowiącymi opis komunikatów elektronicznych stosowanych do przekazywania danych, określonymi przez jednostkę podległą ministrowi zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia i zamieszczonymi w Biuletynie Informacji Publicznej Ministra Zdrowia.

Przekazywanie komunikatów elektronicznych obejmuje mogące się powtarzać fazy:

1. przygotowania komunikatu elektronicznego przez usługodawcę;
2. przekazania komunikatu elektronicznego do SIM przez usługodawcę;
3. weryfikacji komunikatu elektronicznego przez jednostkę podległą ministrowi zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia lub przez Narodowy Fundusz Zdrowia – w przypadku świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych;
4. przygotowania przez jednostkę podległą ministrowi zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia lub przez Narodowy Fundusz Zdrowia zwrotnego komunikatu elektronicznego zawierającego potwierdzenie prawidłowości komunikatu elektronicznego albo wykaz stwierdzonych w nim błędów i braków – w przypadku świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i jeżeli stwierdzone błędy i braki dotyczą danych niezbędnych do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej;
5. przekazania przez jednostkę podległą ministrowi zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia usługodawcy zwrotnego komunikatu elektronicznego lub przez Narodowy Fundusz Zdrowia – w przypadku świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i jeżeli stwierdzone błędy i braki, dotyczą danych niezbędnych do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej;
6. przekazania przez usługodawcę niezwłocznie poprawionego komunikatu elektronicznego jednostce podległej ministrowi zdrowia właściwej w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia.

Raportowanie zdarzeń medycznych do SIM to z jednej strony nowy i dodatkowy obowiązek dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, z drugiej zaś możliwość dostępu do kompleksowej dokumentacji medycznej. Raportowanie zdarzeń medycznych domknie katalog e-usług związanych z dokumentacją medyczną w oparciu o platformę e-zdrowie (P1).