Większość szpitali wciąż bez elektronicznego systemu raportowania

Z raportu opublikowanego przez rzecznika praw pacjenta wynika, że ponad 40% polskich szpitali nadal prowadzi rejestr zdarzeń niepożądanych w formie papierowej¹. Tylko co czwarty szpital korzysta z systemu elektronicznego. Podobne dane przedstawia raport Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali. Według niego aż 73% badanych szpitali nie ma elektronicznego systemu do rejestrowania zranień ostrymi narzędziami ani ekspozycji na materiał biologiczny².

Te dane pokazują, że mimo obowiązku raportowania wiele szpitali nie ma narzędzi, które pomagają w analizie i zapobieganiu takim sytuacjom. Brak takich rozwiązań utrudnia monitorowanie ryzyka dla pracowników medycznych i wpływa na bezpieczeństwo pacjentów, zwiększając zagrożenie zakażeniami i powikłaniami po leczeniu w szpitalu.

Konieczna poprawa bezpieczeństwa pacjenta

Ciągła poprawa bezpieczeństwa pacjenta jest fundamentem budowania nowoczesnego, efektywnego i przyjaznego pacjentowi systemu ochrony zdrowia. Zdarzenia niepożądane niosą za sobą liczne konsekwencje. Ponoszą je pacjenci, personel medyczny, podmioty lecznicze, ale również cały system opieki zdrowotnej. Wpływają na obniżenie zaufania i poczucia bezpieczeństwa pacjentów oraz koszty leczenia następstw tych zdarzeń. Prewencja – raportowanie, analiza i wdrażanie zmian w oparciu o lekcje płynące z tych zdarzeń – to najlepsza strategia. Wymaga ona jednak zaangażowania wszystkich: personelu, podmiotów leczniczych oraz instytucji publicznych.

– Raport jest pierwszym opracowaniem prezentującym analizy, dobre praktyki i rekomendacje w obszarze zdarzeń niepożądanych. Mam nadzieję, że stanie się on istotnym impulsem do szerszej dyskusji i konsekwentnych działań na rzecz wdrożenia nowoczesnych rozwiązań, które pozwolą zmniejszyć liczbę zdarzeń niepożądanych. Każde zgłoszenie to szansa na poprawę systemu. Każda analiza to krok w stronę bezpieczniejszej opieki. Każda decyzja oparta na wnioskach z tego procesu to realna korzyść dla pacjenta i całego systemu ochrony zdrowia w Polsce – podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik praw pacjenta.

Znaczące różnice między szpitalami

Najwięcej zdarzeń niepożądanych odnotowuje się na oddziałach chirurgicznych (30%), internistycznych (20%) oraz szpitalnych oddziałach ratunkowych (15,5%)³. Wśród najczęstszych incydentów znajdują się upadki pacjentów, błędy kliniczne oraz problemy ze sprzętem i organizacją pracy. To właśnie personel pielęgniarski, dzięki bliskiemu kontaktowi z pacjentem i stałemu monitorowaniu jego stanu, jest często pierwszą barierą ochronną. Szybka reakcja może zapobiec powikłaniom wynikającym np. z nieprawidłowo założonego cewnika lub nieodpowiedniego podania leków. Wdrożenie systemu anonimowego raportowania zdarzeń, dostępnego obecnie w 63% szpitali, zwiększa gotowość personelu do zgłaszania incydentów⁴.

– Wdrożenie anonimowego systemu zgłaszania zdarzeń znacząco zwiększa gotowość personelu do raportowania incydentów, co w efekcie przekłada się na lepsze bezpieczeństwo pacjentów. Kluczowe jest jednak nie tylko wydawanie zaleceń naprawczych, ale również ich systematyczne monitorowanie i ocena skuteczności. Bez tego nawet najlepiej przygotowane procedury pozostają martwą literą – zauważa dr n. med. Mirosława Malara, prezes Europejskiego Stowarzyszenia Epidemiologii i Higieny.

Potrzebny elektroniczny rejestr zdarzeń niepożądanych

Z raportu wynika, że 63% ankietowanych szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego, centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych⁵. Eksperci Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali wielokrotnie podkreślali, że taki rejestr pozwoliłby na systematyczne gromadzenie i analizę danych z całego kraju, identyfikowanie powtarzających się błędów, a przede wszystkim formułowanie rekomendacji naprawczych dla placówek ochrony zdrowia. W praktyce oznaczałoby to możliwość szybszej reakcji na sytuacje zagrażające życiu lub zdrowiu pacjentów oraz realne podniesienie jakości opieki w polskich szpitalach. Centralny rejestr byłby również narzędziem edukacyjnym – umożliwiłby wymianę doświadczeń i dobrych praktyk pomiędzy szpitalami.

Konieczność systematycznych szkoleń pielęgniarskich

Jednym z kluczowych filarów ograniczania zdarzeń niepożądanych w placówkach medycznych jest inwestycja w kompetencje pielęgniarskie. To personel pielęgniarski jest często pierwszą „barierą ochronną”. Odpowiednio przeszkolone pielęgniarki nie tylko skracają czas oczekiwania pacjenta na terapię, ale również zmniejszają ryzyko zakażeń i powikłań oraz odciążają lekarzy, pozwalając im skoncentrować się na bardziej skomplikowanych procedurach.

– W nowoczesnym systemie ochrony zdrowia rola personelu pielęgniarskiego nie ogranicza się już wyłącznie do wykonywania zaleceń lekarskich. To właśnie on stanowi pierwszą linię obrony przed zdarzeniami niepożądanymi: rozpoznaje subtelne zmiany w stanie pacjenta, reaguje na nie i podejmuje działania prewencyjne, zanim sytuacja wymknie się spod kontroli. Inwestycja w rozwój kompetencji pielęgniarskich, zarówno klinicznych, jak i decyzyjnych, przekłada się bezpośrednio na bezpieczeństwo pacjentów, efektywność pracy całych zespołów terapeutycznych oraz racjonalne wykorzystanie zasobów systemu. W praktyce oznacza to mniej błędów, szybsze reagowanie na komplikacje i lepszą komunikację w zespole interdyscyplinarnym – podkreśla dr Paweł Witt, przewodniczący Rady Ekspertów Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.

Od raportów do realnej zmiany

Chociaż 76% szpitali wydaje zalecenia naprawcze po analizie zdarzeń, tylko 57% monitoruje ich wdrażanie. To pokazuje, że same procedury bez wykwalifikowanego personelu nie gwarantują poprawy bezpieczeństwa. Aż 63% przedstawicieli szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego rejestru zdarzeń niepożądanych⁶. Inwestycja w kompetencje pielęgniarek – w połączeniu z centralnym systemem raportowania i kulturą otwartego zgłaszania incydentów bez obwiniania („no blame”) – może stać się fundamentem realnej poprawy bezpieczeństwa pacjentów, zmniejszenia liczby powikłań i usprawnienia pracy całego personelu medycznego.

1. https://www.gov.pl/web/rpp/gromadzenie-i-analiza-informacji-o-zdarzeniach-niepozadanych-w-polskich-szpitalach ↩︎
2. https://deklaracja-bezpiecznyszpital.pl/wp-content/uploads/2023/11/Koalicja-na-rzecz-Bezpieczenstwa-Szpitali_Raport_2023_HR.pdf ↩︎
3. https://www.gov.pl/web/rpp/gromadzenie-i-analiza-informacji-o-zdarzeniach-niepozadanych-w-polskich-szpitalach ↩︎
4. https://www.gov.pl/web/rpp/gromadzenie-i-analiza-informacji-o-zdarzeniach-niepozadanych-w-polskich-szpitalach ↩︎
5. https://www.gov.pl/web/rpp/gromadzenie-i-analiza-informacji-o-zdarzeniach-niepozadanych-w-polskich-szpitalach ↩︎
6. https://www.gov.pl/web/rpp/gromadzenie-i-analiza-informacji-o-zdarzeniach-niepozadanych-w-polskich-szpitalach ↩︎

Źródło: informacja prasowa

Czytaj także: PTKOZ: szpitale publiczne staną przed wielomiliardowym wyzwaniem