„Szpital bez bólu” nie jest już tylko hasłem – rozmowa z prof. dr hab. Marzeną Zielińską

Jakie są aktualne wytyczne dotyczące terapii bólu śród- i pooperacyjnego u dzieci? Jak przedstawia się kwestia bezpieczeństwa podawania im morfiny?

Morfina zawsze była obecna w terapii bólu pooperacyjnego u dzieci. Jeśli popatrzymy na historię terapii bólu i sięgniemy do publikacji dedykowanych tej problematyce z lat 60. ubiegłego stulecia, to zauważymy, że morfina była już wówczas podstawowym lekiem, który podawano dzieciom w tego rodzaju terapii. Ten opioid niemal od zawsze był obecny w terapii zarówno bólu ostrego, jak i przewlekłego – nowotworowego u dzieci. Określany był nawet mianem złotego standardu w terapii bólu. Rzecz jasna stosowaniu morfiny zawsze towarzyszyły pewne mity i kontrowersje, z którymi musieliśmy się borykać – trzeba było przekonywać rodziców, że morfina, jak i zresztą niemal każdy lek opioidowy, stosowana w terapii bólu pooperacyjnego u dziecka w sposób właściwy i prawidłowy nie stanowi czynnika generującego uzależnienia.

Obecnie w terapii bólu pooperacyjnego obowiązuje zasada prowadzenia tzw. terapii multimodalnej, czyli wykorzystywania różnych leków i różnych metod leczenia bólu u danego dziecka w sposób, który pozwoli na osiągnięcie najlepszego efektu przy zastosowaniu najmniejszych skutecznych dawek poszczególnych leków. W ten sposób minimalizuje się niebezpieczeństwo wystąpienia efektów niepożądanych, jakie mogą towarzyszyć działaniu poszczególnych leków, zwłaszcza wtedy, gdy zwiększa się ich dawki, przy jednoczesnym zachowaniu dużej skuteczności terapeutycznej. Łączymy więc w terapii bólu u dzieci opioidy z paracetamolem i/lub niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi i dodatkowo bardzo szeroko wykorzystujemy techniki znieczuleń przewodowych.

Takie zalecenia, jak już wcześniej wspominałam, dotyczące terapii bólu pooperacyjnego naszej sekcji zostały opublikowane w zeszłym roku i podobnie jak inne nasze dokumenty stanowią cenną pomoc – narzędzie pozwalające dobrać skuteczną terapię dla danego dziecka, uwzględniającą rodzaj zabiegu operacyjnego, jakiemu zostało ono poddane. Jednak działamy nie tylko w Polsce, to oczywiście jest nasze podstawowe miejsce pracy, ale staramy się również współpracować z kolegami w całej Europie zrzeszonymi w strukturach Europejskiego Towarzystwa Anestezjologów Dziecięcych. Część z nas uczestniczy w tworzeniu standardów nie tylko ogólnopolskich, ale również europejskich. One także stanowią cenną pomoc w naszych codziennych działaniach w poszczególnych szpitalach.

Opracowane pod auspicjami European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA) bardzo praktyczne standardy, opisujące zasady terapii bólu w trakcie określonych zabiegach operacyjnych i po nich, zostały nazwane „drabinami analgetycznymi”. Te tzw. drabiny to nic innego jak praktyczne wskazówki pozwalające dobrać optymalny schemat terapii bólu z użyciem takich środków, jakimi dysponuje dany szpital, w zależności od tego, czy jest to szpital tzw. podstawowy, czy też wysokospecjalistyczny, zorientowany na terapię dzieci.

W dziedzinie terapii bólu pooperacyjnego wiele się dzieje i myślę, że to stwarza szansę na dalszą poprawę zarówno jakości stosowanych metod, jak i bezpieczeństwa i komfortu leczonych przez nas dzieci.

Jakie czynniki odgrywają kluczową rolę w diagnozie i leczeniu wstrząsu septycznego u dzieci?

Przede wszystkim czas – o skuteczności terapii w tym obszarze zawsze decyduje czas. Trzeba być wyczulonym na pierwsze objawy świadczące o rozwoju sepsy i wstrząsu septycznego i jak najszybciej wdrożyć właściwą i skuteczną terapię.

Dysponujemy międzynarodowymi standardami postępowania, które mniej więcej co pięć lat są aktualizowane. W 2020 r. ukazały się najnowsze wytyczne dotyczące postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym u dzieci, opracowane przez zespół ekspertów zrzeszonych pod auspicjami Surviving Sepsis Campaign i stanowią one podstawę naszego postępowania. Zawsze, we wszystkich edycjach standardów, podkreślana jest wiodąca rola szybkiej diagnozy klinicznej i szybkiego wdrożenia właściwego postępowania terapeutycznego, na które obok szybkiego rozpoznania składają się założenie dostępu dożylnego, przetoczenie odpowiedniej ilości płynów infuzyjnych i rozpoczęcie antybiotykoterapii. Opóźnienie w podaży właściwego antybiotyku nawet o godzinę zwiększa ryzyko powikłań i zgonu we wstrząsie septycznym zarówno u pacjentów dorosłych, jak i u dzieci. Istnieją na to liczne dowody w postaci przeprowadzonych badań klinicznych. Czujność diagnostyczna, umiejętność szybkiego rozpoznania i niezwłoczne wdrożenie podstawowych wstępnych działań terapeutycznych są tutaj najbardziej istotne.

Jakie wyzwania stoją przed współczesną intensywną terapią i anestezjologią dziecięcą?

Myślę, że niezwykle ważne są przede wszystkim edukacja i przygotowanie młodych lekarzy do wyzwań, które będą na nich czekały. Przedstawienie minimum wiedzy w sposób najprostszy, najbardziej logiczny, najlepiej przyswajalny pozwoli młodym lekarzom, którzy zaraz po studiach rozpoczynają pracę w różnych szpitalach, oddziałach ratunkowych, ośrodkach zdrowia, na rozpoznanie tych sytuacji, które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Czyli taka edukacja, która obudzi w nich czujność diagnostyczną i terapeutyczną – to jest niezwykle ważne.

Uważam też, że wyzwaniem jest zachowanie tego, co bym nazwała pasją do wykonywania zawodu. Uświadomienie tak sobie, jak i młodym, że bycie lekarzem jakiejkolwiek specjalności, ale zwłaszcza takim zajmującym się intensywną terapią, wymaga ciągłego głodu wiedzy, bezustannego uczenia się. Powinniśmy być otwarci na wiedzę, bo fascynujące w medycynie jest to, że ciągle się ona rozwija. Wiadomości, które nabyliśmy przed laty, mogą ulegać dezaktualizacji. Postęp, jaki dokonuje się w tzw. naukach podstawowych, w technologiach medycznych, pozwala nam na coraz lepsze rozumienie procesów chorobowych, a jednocześnie stwarza nowe opcje terapeutyczne, z których należy korzystać. To jest zawód wymagający otwartej głowy i otwartego serca przez całe życie.

Dziękuję za rozmowę.