Sama rozmowa z pacjentem to za mało

Rozmowa z prof. Robertem Gilem, kierownikiem Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CMKP, CSK MSWiA w Warszawie.

Małgorzata Ullmann: Jak skupienie na pandemii przełożyło się na sytuację pacjentów kardiologicznych? Czy od jej rozpoczęcia i związanych z nią zmian organizacyjnych w szpitalach do chwili obecnej nastąpiła jakaś znacząca zmiana?

Robert Gil: Na początku pandemii, kiedy dominował strach zarówno ze strony pacjentów, lekarzy, jak i rządzących, kiedy zakładaliśmy, że COVID-19 pozbawi nas bardzo wielu żyć, powstała koncepcja szpitali jednoimiennych, których, jeśli dobrze pamiętam, było pierwotnie 19. Wśród nich przeważały szpitale wieloprofilowe, zajmujące się również specjalistyką, czyli przyjęciami nie tylko pacjentów zainfekowanych SARS-CoV-2, ale również tych cierpiących na choroby towarzyszące.

Bardzo szybko okazało się, że ta taktyka nie jest najlepsza, ponieważ wszechobecny strach powodował, że pacjenci zamknęli się w domach i unikali szpitali. Zapewne, przynajmniej w części, wiązało się to z brakiem dobrej organizacji szybkiej diagnostyki COVID-19 czy wiarygodności dostępnych wówczas testów. W trakcie pandemii laboratoria były doposażane i myślę, że dzisiaj dysponują zdecydowanie lepszymi urządzeniami co do diagnostyki SARS-CoV-2.

To wszystko powodowało, że w rezultacie szpitale jednoimienne nie były w pełni wykorzystywane, zwłaszcza jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie przypadków wysokospecjalistycznych. Pacjenci błądzili ze swoimi schorzeniami po różnych szpitalach, które nie były w pełni przygotowane do zwiększonego naporu „chorych wysokospecjalistycznych” z niepewnym wynikiem testu. To w rezultacie powodowało, że ludzie bali się wychodzić z domu, dopóki objawy nie były tak ciężkie, że jedynym ratunkiem okazywał się szpital. Wśród pacjentów kardiologicznych dominowali wówczas tacy z ostrym zespołem wieńcowym lub z zaostrzeniami niewydolności serca, z kardiologicznymi powikłaniami po COVID-19 (głównie zapalenie mięśnia sercowego), jednak brak dostępu do lekarza i do szybkiego modyfikowania dotychczasowego leczenia powodował, że ci pacjenci trafiali do szpitala z opóźnieniem i w złym stanie klinicznym.

Od początku uważaliśmy, że idea szpitali jednoimiennych nie jest najlepsza i mówiliśmy o tym głośno. Zmiany miały nastąpić w czerwcu 2020 r., ale wszystko się opóźniło i, o ile dobrze pamiętam, szpitale jednoimienne odwołano dopiero we wrześniu 2020 roku. Wtedy z kolei pojawiła się koncepcja, która była w pewnym stopniu realizacją naszych postulatów, że jeśli nie chcemy, aby dług zdrowotny, zwłaszcza kardiologiczny, narastał, musimy zwiększyć dostępność do porad i leczenia kardiologicznego dla pacjentów „niecovidowych”, zamiast koncentrować się tylko na „covidowych”. Szpitale zostały zobowiązane do zorganizowania w obrębie swoich struktur dodatkowych przestrzeni, w których pacjent oczekiwał na ustalenie, czy jest dodatni, czy ujemny, i w zależności od wyniku uzyskiwał pomoc specjalistyczną we właściwej części szpitala. Wydaje się, że była to dobra decyzja, dlatego że końcowa analiza liczby przypadków pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, leczonych w ramach 24-godzinnego programu leczenia zawału, poprawiła się w tym czasie, właśnie ze względu na zwiększoną dostępność leczenia.

Zmianę struktury organizacyjnej dla pacjentów kardiologicznych oceniam na plus, natomiast do dziś opóźniają oni zgłaszanie swoich dolegliwości. Obserwujemy chorych, którzy do nas docierają, i widzimy, że nadal mamy do czynienia ze znacznie wydłużonym czasem od powstania dolegliwości klinicznych do wezwania pogotowia, co przekłada się na to, że pacjenci siłą rzeczy trafiają do szpitala w bardziej zaawansowanych stadiach ostrych zespołów wieńcowych, co w efekcie zmniejsza skuteczność naszego leczenia np. zawału serca. Dodatkowo dłużej leżą w klinikach, dużo dłużej trwa ich rekonwalescencja i w większym stopniu mają uszkodzone serca.

Warto też powiedzieć, że ogromnemu zaburzeniu uległ program skoordynowanej opieki nad chorym po zawale serca (tzw. KOS-zawał), ponieważ szpitale jednoimienne, które wcześniej prowadziły taki program w pierwszej fazie pandemii, musiały go przerwać, bo nie mogły bezpiecznie trzymać pacjentów COVID-ujemnych w szpitalu jednoimiennym. Z kolei spełnienie wszystkich kryteriów związanych z bezpieczeństwem epidemiologicznym: wybudowanie śluz, zmniejszenie liczby łóżek na salach, spowodowało, że nawet gdy poszczególne szpitale przestały być jednoimienne, odbudowanie tego programu było bardzo trudne. Nam zabrało to rok. Nasz szpital dopiero w lutym bieżącego roku ruszył ponownie z programem KOS-zawał, gdy „otrząsnął się” po COVID-owej jednoimienności na tyle, że możliwe stało się znalezienie nowych pomieszczeń spełniających stosowne kryteria i doposażenie ich, aby ponownie ruszyć z ww. programem. Natomiast obserwujemy, że liczba pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, które kwalifikują się do tego programu, jest zdecydowanie mniejsza, niż przed pandemią. Bierze się to również z nastawienia pacjentów, którzy nie bardzo chcą wracać do szpitala na rehabilitację, a tzw. hybrydowa rehabilitacja, wykonywana w domu pod kontrolą telemonitoringu w Polsce, jest praktycznie niedostępna, stąd część pacjentów boi się i odsuwa od siebie tego typu proces rehabilitacyjny. A dług kardiologiczny rośnie, bo kolejka do specjalistycznej diagnostyki, jak i procedur terapeutycznych się wydłuża, nawet nie dlatego, że nie możemy tych pacjentów przyjąć, ale spora część z nich sama znajduje jakiś powód, żeby to opóźnić, przesunąć w czasie. A właśnie te pierwsze chwile są decydujące i pacjent właśnie wtedy powinien trafić w reżim diagnostyczny, leczniczo-rehabilitacyjny, żeby przyzwyczaić się do życia w nowych warunkach.

Pod koniec ubiegłego roku na Mazowszu ruszył program Krajowej Sieci Kardiologicznej. Co on zakłada? Czy uważa Pan, że stanowi on szansę na przyspieszenie diagnostyki i leczenia chorób serca?

R.G.: Nie mam wielkich złudzeń, że Krajowa Sieć Kardiologiczna cokolwiek zmieni, abstrahując od pewnych różnic w ocenie tego programu ze strony Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, mojej osobiście czy organizatorów, bo każdy program, który zwiększa dostępność do specjalistyki, dla mnie jest wartością dodaną. Daleki jestem od zakładania złych intencji czy też jakichś błędów, które towarzyszą temu programowi. Jednak mimo wszystko powstawał on w dużym oderwaniu od rzeczywistości klinicznej, nie był on w czasie swego powstawania konsultowany z naszym środowiskiem. Stąd wiele naszych obaw odnośnie do tamtejszych zapisów, m.in. że program podkreślający na każdym kroku wagę koordynacji przeprowadzanej przez Narodowy Instytut Kardiologii, który w sposób nie do końca jasny mógłby jednych promować, a drugich, że tak powiem, nie wspierać. Krótko mówiąc, jednym pozwalałby wykonywać nisko wycenione procedury, a innym – tylko dobrze wycenioną „wysoką specjalistykę”. Stąd, według mojej wiedzy, ten program nie cieszy się wielką estymą, a tym samym wielkim zainteresowaniem ze strony uznanych ośrodków kardiologicznych.

Możemy się chwalić ogromną liczbą podmiotów, która się zapisała do tego programu, ale po przeanalizowaniu okazuje się, że są to małe poradnie, małe szpitale – mało znaczące, jeśli chodzi o sieć prawdziwych kardiologicznych centrów akademickich czy naukowych. Myślę, że to jest efektem właśnie braku współpracy środowiska kardiologicznego przy współtworzeniu tego programu.

Aktualnie kadry lekarskie i pielęgniarskie są okaleczone, osłabione wirusem. Mamy koleżanki i kolegów, którzy przeszli wypalenie zawodowe albo są bliscy wypaleniu zawodowemu, nie są już w stanie pracować w takim tempie, w takim natężeniu, jak miało to miejsce przed pandemią COVID-19. Oczywiście w dalszym ciągu można znaleźć lekarzy, którzy zmuszeni sytuacją zgadzają się na to, żeby dyżurować ponad wymagane minimum, ale efektywność dyżuru przelana na liczbę procedur, które trzeba wykonać z odpowiednią starannością, przy zapewnieniu bezpieczeństwa dla pacjenta, wypełniona przez kogoś, kto nie wychodzi dwa, trzy czy pięć dni ze szpitala, niczego dobrego za sobą nie niesie. Tak na marginesie, w mojej opinii istotną słabością tego programu jest brak wsparcia dla kadry lekarskiej i pielęgniarskiej, przy bardzo rozbudowanej sprawozdawczości.

Osobiście uważam, że nowy specjalista krajowy w obszarze kardiologii powinien spojrzeć krytycznie na to, jak ten program się rozwija na Mazowszu. Myślę, że najwyższa pora zobaczyć, jak te zapisy zostały przełożone na życie, zebrać opinie, co powoduje, że nie wszyscy chcą w tym brać udział, i co można by było zrobić, żeby jednak ten program wystartował szerzej, a przede wszystkim we wszystkich województwach, a nie tylko na Mazowszu. Bo wszędzie są potrzebne pieniądze na dodatkowe procedury, ale nie łudźmy się – bez zabezpieczenia kadr samo zwiększenie limitów nic moim zdaniem nie zmieni.

Czytaj też: Robert Gil: Rozwój kardiologii przyczynia się do prawidłowego rozwoju społeczeństwa