Robert Gil: Pozycja kardiologii drastycznie spadła

Rozmowa z prof. Robertem Gilem – kierownikiem Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CMKP CSK MSWiA w Warszawie, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Małgorzata Ullmann: Co współcześnie stanowi kluczowy czynnik w zapobieganiu chorobom układu krążenia?

Robert Gil: Wiemy o wielu czynnikach ryzyka, które zarówno pojedynczo, jak i w różnych konstelacjach mają ewidentny wpływ na występowanie epizodów sercowo-naczyniowych, co przekłada się przede wszystkim na zwiększenie śmiertelności, a w rezultacie na skrócenie życia chorych. Nie da się nie zauważyć, iż współcześnie − również w związku z działalnością firm farmaceutycznych, podejmuje się duże wysiłki związane z prewencją hipercholesterolemii czy ogólnie zaburzeń lipidowych. Jest to aktualnie temat najbardziej medialny, bo w tej dziedzinie odniesiono ogromny sukces − pojawiły się nowe generacje leków, dużo bardziej skutecznych.

Nie jest to do końca całkowicie słuszne, ponieważ wiele innych elementów również powinno się brać pod uwagę. Przecież sporo czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest modyfikowalnych, czyli takich, które możemy zmniejszyć samodzielnie, np. poprzez aktywny tryb życia, rezygnację z palenia tytoniu i spożywania alkoholu, walkę z nadwagą, zmianę diety, zmniejszając nacisk na ww. działania potencjalny chory może odnieść wrażenie, że skuteczną tabletką wszystko „załatwi”. Warto zauważyć, iż mnóstwo z wymienionych czynników redukuje prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy typu 2., co ostatnio również stanowi duży target dla firm farmaceutycznych za sprawą wprowadzenia flozyn, które weszły już na stałe do leczenia nie tylko z zakresu diabetologii, ale również kardiologii.

Czy zniesienie limitów na procedury kardiologiczne i kardiochirurgiczne może stanowić sposób na rozwiązanie problemu długu zdrowotnego w kardiologii i umożliwienie pacjentom szybszego dostępu do specjalistów?

Wydawać by się mogło, że jeśli zwiększą się nakłady na dodatkowe procedury, to konsultacji oraz interwencji farmakologicznych i zabiegowych odbędzie się więcej, wobec czego pacjenci będą lepiej prowadzeni i skuteczniej leczeni. Jednak diabeł tkwi w szczegółach. Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej dopiero zaczyna być wprowadzana, gdzie w myśl założeń tego programu lekarz rodzinny, lekarz pierwszego kontaktu przestaje być „wypisywaczem skierowań” do kolejnych specjalistów, tylko sam może podjąć pewne decyzje, zaordynować zlecenie na diagnostykę.

Moim zdaniem w pierwszej kolejności należy zreformować i usprawnić cały system ochrony zdrowia. Jeśli nie przeniesiemy działań diagnostycznych albo drobnych zabiegów niewymagających hospitalizacji do strefy ambulatoryjnej, gdzie POZ i AOS powinny się wzajemnie wspomagać, to nic się nie zmieni, dlatego, że szpitale mają określoną przepustowość, liczbę łóżek, która, według moich informacji, po pandemii jeszcze się zmniejszyła, a do tego dotyka nas realny brak rąk do pracy w szpitalach. Pandemia uświadomiła nam, że zbytnie zagęszczenie łóżek jest proepidemiczne, sprzyja powikłaniom zakaźnym, nie mówiąc już o infekcjach SARS-CoV-2, grypy czy wirusa RSV, ale wpływa także na zwiększenie zakażeń wewnątrzszpitalnych.

Rozwój strefy ambulatoryjnej – POZ, AOS, ich wzajemne stosunki, są ogromnie ważne − jeśli o to nie zadbamy, to żadne zwiększenie limitów nie pomoże. Warto zwrócić uwagę, że dzisiaj cała diagnostyka wysokospecjalistyczna odbywa się w szpitalach („szpitalocentryzm”), chyba najwyższy czas stworzyć ośrodki czy centra, które posiadając niezbędne wyposażenie, będą wykorzystywane do wspomagania ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Podsumowując, moim zdaniem samo zwiększenie limitów ma małe szanse na poprawę sytuacji. Zwłaszcza że w kardiologii mamy dług zdrowotny, czyli pacjentów niejako „zaległych”, którzy trafiają do nas zbyt późno, z dużo bardziej zaawansowanymi zmianami, ich leczenie nie przynosi tak długich i dobrych skutków. Sytuacja wyglądałaby inaczej, gdyby w okresie ostrej pandemii mieli oni zabezpieczenie diagnostyczne i terapeutyczne. A jednocześnie widzimy, że obok typowych „bieżących” chorych mamy szereg takich, którzy do czasu pandemii nie mieli problemów sercowo-naczyniowych, a teraz je mają. Pojawił się spory odsetek pacjentów z zatorowością płucną, zapaleniem mięśnia sercowego, epizodami ostrych zespołów wieńcowych, gdzie pewne związki z przebytym COVID-19 ewidentnie można znaleźć. Tych pacjentów by nie było, gdyby nie było pandemii, podobnie z długiem zdrowotnym. Krótko mówiąc, zadanie prawie niewykonalne…

Jakie znaczenie dla polskiej kardiologii ma niedawno podpisany Narodowy Program Chorób Układu Krążenia?

Chciałoby się powiedzieć, że ogromne, bo czekaliśmy na taki program i związane z nim 3 mld złotych. Mamy doświadczenie z dwóch poprzednich programów, które były bardziej nakierowane na dosprzętowienie oddziałów, poprawę ich infrastruktury. Ten program, który jest programem autorskim obecnego konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, prof. Tomasza Hryniewieckiego, jest bardzo ambitny. Ma w sobie elementy prewencji, działań naukowych, szerokiego wsparcia pacjentów, również w sensie edukacyjnym.

W moim przekonaniu jest on dobry, jednak mocno ogólnikowy. Brakuje mi tam jednoznacznych parametrów oceniających skuteczność prowadzonych działań oraz kolegialnego nim zarządzania. Bardzo martwi mnie również fakt, że program nie wystartował w roku 2022 i bezpowrotnie straciliśmy ponad 100 milionów, które były przeznaczone na ten rok. Jest to program rządowy, dlatego proponowane kwoty będą uzależnione od tego, w jakiej sytuacji ekonomiczno-finansowej jest kraj, a z tego co się mówi, to czas idzie trudny… To jest swego rodzaju niepewność, ale nawet zakładając, że te pieniądze będą, to moja obawa polega na tym, że to jest program nie stworzony w ramach dyskusji i uzgodnień środowiskowych, gdzie PTK powinno mieć możliwość zgłoszenia swoich uwag i propozycji. Zostaliśmy nim zaskoczeni, kiedy był już nie do zmiany. Program jest zarządzany w sposób personalny przez konsultanta, we wsparciu Ministerstwa Zdrowia, a powinien być zarządzany bardziej kolegialnie.

To są duże pieniądze, których kardiologia polska potrzebuje, kierunki wskazane są słusznie i nie ulega wątpliwości, że ten program będzie ją wspomagał, ale mój niepokój polega na tym, że został on już podpisany, a tak naprawdę nie wiemy, co się w związku z nim dzieje. Jedynym działającym aspektem jest Krajowa Sieć Kardiologiczna, która została uruchomiona w ramach programu najpierw w mazowieckim, a niedawno w kolejnych województwach. Sieć oceniana jest różnie. Obecnie największym beneficjentem są ośrodki najwyższej referencji, które wykonują najlepiej płatne, wysokospecjalistyczne procedury. Obawiam się, że ten system w pewnym momencie po prostu się zatka.

Nie wiem, na jakim etapie egzekucji jest Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, bo na razie słychać tylko o Krajowej Sieci Kardiologicznej. Cała reszta, która w moim przekonaniu jest zdecydowanie ważniejsza, mówiąca o prewencji, edukacji, nauce, to wszystko jest w powijakach. Mamy połowę marca, nie wiemy nic. Jak tak dalej pójdzie, może się okazać, że program ładnie wygląda, pieniądze są zagwarantowane, a my nie będziemy w stanie ich spożytkować na czas i w pełni efektywnie – tego się najbardziej boję.

W jaki sposób reewaluacja wycen procedur wpłynęła na kardiologię interwencyjną?

Reewaluacja w sposób drastyczny wpłynęła na kardiologię w wielu wymiarach. Po pierwsze, kardiologia, nie będąc już specjalizacją tak dochodową, przestała stanowić priorytet dla dyrekcji, co oznacza brak zgody na rozwój, zwiększanie liczby miejsc, przyjmowanie nowych pracowników, zakup nowego sprzętu. Wpłynęło to również na znaczne zmniejszenie atrakcyjności specjalizacji, jaką jest kardiologia interwencyjna. Sumarycznie jej pozycja, jako dziedziny wiodącej, znajdującej się na poziomie europejskim lub nawet wyżej, drastycznie spadła.

Obecnie, jeśli szpital wybiera zabiegi łatwiejsze, wykonuje ich odpowiednią liczbę i posiada racjonalnie zorganizowane zespoły, to wychodzi na „lekki plus”. Ośrodki przyjmujące pacjentów najtrudniejszych, których nie chcą operować kardiochirurdzy, powikłanych, wymagających dodatkowych urządzeń i wysokospecjalistycznej ekspertyzy – dokładają do działalności. Z różnych województw dochodzą głosy, że dochodowość kardiologii to jest „stara, zapomniana sprawa”. Ośrodki, które zajmują się tylko kardiologią interwencyjną, jasno mówią, że liczba ostrych zabiegów wieńcowych zmalała. W dalszym ciągu nie mamy także załatwionej kwestii specjalnej wyceny dla bardzo drogich zabiegów, jakie stanowi udrażnianie przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych, nie mamy uaktualnionej wyceny zabiegów dla zmian bardzo zwapniałych, wymagających jednoznacznie uznanych na świecie nowych technologii (litotrypsja wewnątrznaczyniowa, aterektomia orbitalna). Są to zabiegi nierefundowane i przez to znacznej części pacjentów nie można leczyć lub leczy się ich dużo droższymi metodami. Oprócz ponownej ewaluacji kosztów i zwiększenia wycen dla pracowni kardiologii interwencyjnej potrzebne nam są nowe procedury, które pozwolą leczyć pacjentów trudniejszych, a tym samym wspomagać kardiochirurgów.

Czytaj też: Robert Gil: Rozwój kardiologii przyczynia się do prawidłowego rozwoju społeczeństwa