Od robotyzacji w chirurgii nie ma odwrotu

Rozmowa z płk. dr. n. med. Jackiem Dońcem – zastępcą komendanta Wojskowego Instytutu Medycznego, kierownikiem Centrum Chirurgii Robotycznej.

Małgorzata Ullmann: Jaką rolę odgrywa robotyzacja w medycynie?

Jacek Doniec: Robot chirurgiczny jest naturalną ewolucją, kontynuacją rozwoju technicznego zabiegów endoskopowych. Robotyzacja będzie postępować, niezależnie od opracowania nowych standardów leczenia. Nie możemy spoglądać na nią z perspektywy nowego narzędzia do promowania ośrodka czy operatora, lecz jako kolejny etap w rozwoju medycyny, na równi z wprowadzaniem innych nowoczesnych metod terapii w medycynie niezabiegowej. Z perspektywy naszego ośrodka (Wojskowego Instytutu Medycznego) robotyka stanowi już nierozłączny element leczenia zabiegowego w Instytucie. Dwa roboty chirurgiczne daVinci są wykorzystywane przez dziewięć certyfikowanych zespołów w różnych specjalnościach. W WIM roboty są wykorzystywane optymalnie, jedyne kryterium stanowi decyzja chirurga o wykonaniu operacji robotycznej ze względu na korzyści dla pacjenta. Myślę, że jako ośrodek posiadający dwa roboty chirurgiczne będziemy mogli wykazać pełne benefity z zastosowania systemów robotycznych w warunkach naszej służby zdrowia. Poza aspektami wynikającymi z upowszechnienia robotów chirurgicznych, na pewno same systemy wspomagające pracę chirurga będą jeszcze rozwijane przez wprowadzenie elementów sztucznej inteligencji oraz autonomii. Już teraz autonomiczne fragmenty zabiegu są na etapie zaawansowanych prób klinicznych i jest tylko kwestią czasu, kiedy takie samodzielne ruchy robota podczas operacji zostaną zaimplementowane do urządzenia. Oczywiście będzie przebiegać to stopniowo, poprzez dodawanie tylko poszczególnych elementów zabiegów, lecz ostatecznie robotyzacja w medycynie doprowadzi do akceptacji i nadzoru przez chirurga zakresu interwencji autonomicznego robota podczas operacji.

W jakich dziedzinach obecnie najczęściej wykorzystuje się roboty?

Wśród lekarzy pierwsze skojarzenie wykorzystania robota chirurgicznego utożsamiane jest z zabiegiem wycięcia gruczołu krokowego w urologii. Wiąże się to z zawiłościami technicznymi podczas klasycznej lub laparoskopowej prostatektomii, które rozwiązuje możliwość użycia narzędzi robotycznych o niezwykłej precyzji w ograniczonej przestrzeni miednicy mniejszej. Właśnie przydatność robota do przeprowadzania tej operacji jest najczęstszym argumentem przy nabyciu robota w naszym kraju. Niemniej, jak pokazują statystyki z innych państw, wykorzystanie systemu robotycznego rozkłada się podobnie do urologii w zabiegach chirurgicznych oraz ginekologicznych i wynoszą każdy po niespełna 30% ogółu zabiegów. Znacznie mniejsze jest użycie robota w operacjach torakochirurgicznych, kardiochirurgicznych oraz w zakresie chirurgii głowy i szyi. Wynika to po części z systemów refundacji zabiegów w różnych krajach, jak i powszechności rozpoznań będących wskazaniem do operacji robotycznych. W naszym Centrum rozkład wykorzystania robota przez specjalności zabiegowe jest podobny jak w krajach zachodnich, mimo braku obecnie refundacji na procedury robotyczne, z wyjątkiem prostatektomii.

Jakie kompetencje powinien posiadać chirurg-operator?

Teraz operatorami systemów robotycznych są najczęściej doświadczeni chirurdzy. Wiąże się to z niewielką dostępnością tych systemów oraz wykonywaniem robotem procedur wysokospecjalistycznych. Szkolenie do pracy z wykorzystaniem robota chirurgicznego tak naprawdę polega na nauczeniu się obsługi technicznej systemu oraz posługiwania się bardziej zaawansowanymi narzędziami. Doświadczony w laparoskopii chirurg błyskawicznie potrafi zaadaptować się do nowych warunków pracy i każdy po rozpoczęciu wykonywania samodzielnie operacji podkreśla innowacyjność wprowadzenia nowej technologii rozszerzającej możliwości zabiegowe. Upowszechnienie systemów robotycznych i krótka krzywa uczenia się do pracy na robocie spowodują, że coraz młodsi lekarze zaczną używać tych urządzeń. Nie możemy jednak zapominać, że zabiegi te są operacjami w pełni samodzielnymi. Całkowita odpowiedzialność spada na operatora, a system robotyczny w nieprzewidzianych sytuacjach sam nie pomoże. Doświadczenie więc będzie jeszcze długo elementem kwalifikującym do pracy z robotem operacyjnym.

Jakie korzyści dla lekarza niesie za sobą wykonywanie zabiegów przy pomocy robotów?

Największą korzyść z zabiegu robotycznego odnoszą chirurdzy pracujący na tych systemach. Jak powiedziałem, operacja robotyczna jest udoskonaleniem klasycznego już zabiegu laparoskopowego lub innego endoskopowego. To udoskonalenie wiąże się z eliminacją niekorzystnych składowych każdego zabiegu endoskopowego. Najważniejszym elementem, często niedocenianym, jest siedząca, w pozycji ergonomicznej postawa operatora podczas zabiegu robotycznego. W trakcie laparoskopii, szczególnie u patologicznie otyłych pacjentów, jest to bardzo ważny element, czasami przesądzający o optymalnym przebiegu zabiegu. Robot chirurgiczny ponadto posiada zaimplementowany system eliminacji drżenia rąk, niezwykle zwinne narzędzia, nieosiągalne podczas klasycznego zabiegu laparoskopii, oraz nieruchomy, trójwymiarowy obraz, dający w odizolowanej konsoli zjawisko immersji. Wszystkie te czynniki pozwalają wykonywać niezwykle precyzyjne zabiegi. W efekcie to powoduje już teraz wydłużenie sprawności zawodowej operatora, zwiększa bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu i dodatkowo dzięki eksploracji trudno dostępnych okolic ciała daje możliwości rozwoju techniki operacyjnej.

Z jakimi korzyściami dla pacjenta się to wiąże?

Korzyści dla pacjenta wynikają z udoskonalenia technik endoskopowych, są one niekiedy trudne do wykazania w badaniach porównujących obie metody, czyli laparoskopową i robotyczną. W efekcie korzyści dla pacjenta wynikają pośrednio z niepodważalnych wartości dodanych, które otrzymuje chirurg, operator robota. Widać je już teraz w opracowaniach, lecz ze względu na nierównomierne upowszechnienie robotów w chwili zbierania danych do analizy, dotyczą jedynie wybranych procedur i nie można jeszcze mówić o wykazaniu zalet z zastosowania robotyki do całej medycyny zabiegowej. Różnice te będą widoczne, gdy po latach pojawią się analizy dużych grup pacjentów. Największą korzyść z zastosowania robota chirurgicznego odnoszą pacjenci z otyłością, co zostało bezsprzecznie wykazane. Ze względu na małoinwazyjny charakter zabiegów endoskopowych, różnice między zabiegiem klasycznym laparoskopowym a robotycznym są mniejsze niż między endoskopowym a klasycznym drogą laparotomii. W publikacjach na korzyść zabiegu robotycznego najczęściej wykazuje się mniejszą utratę krwi podczas operacji robotycznej, mniejszą liczbę powikłań i krótszy czas hospitalizacji pozabiegowej w porównaniu do operacji laparoskopowych.

Jakie przeszkody stoją na drodze rozwoju chirurgii robotycznej w Polsce?

W naszym kraju brak jest spójnej koncepcji wykorzystania platform robotycznych. Robotyka rozwija się inaczej w ośrodkach prywatnych, inaczej w publicznych, opartych o refundację zabiegów z NFZ. Część ośrodków publicznych nastawiła się na zakup robota z myślą o planowanej refundacji bez głębokiej analizy ekonomicznej, bazując na nadziei na refundację kolejnych procedur. Możliwość uporządkowania rynku robotyki w naszym kraju została już zaprzepaszczona. Każde rozwiązanie problemu refinansowania procedur będzie budziło emocje, gdyż na rynku bez przerwy pojawiają się nowe systemy robotyczne z różnym oszacowaniem kosztów zabiegu. Przewidywane optymalne nasycenie systemami robotycznymi w Polsce do poziomu jednego robota chirurgicznego na milion mieszkańców zostało już osiągnięte. Mamy obecnie ponad 40 działających systemów. Niekontrolowany zakup robotów chirurgicznych i związane z tym regionalne zagęszczenie systemów już teraz spowodowało, że niektóre ośrodki będą miały problemy z osiągnięciem progów refundacji w urologii. Potrzebna jest więc merytoryczna dyskusja na temat możliwości zagospodarowania obecnie istniejących systemów do innych procedur i specjalności. Część ośrodków, ze względu na swoją specyfikę, takiej możliwości nie będzie miała, lecz z drugiej strony przemyślana organizacja rynku robotycznego może dać sposobność większego nasycenia systemami robotycznymi w Polsce.

Jakie są perspektywy dla dalszego rozwoju robotyki? Czy tego typu operacje staną się standardem?

Jak zaznaczyłem, od robotyzacji w chirurgii nie ma odwrotu, gdyż jest to udoskonalenie narzędzi operacyjnych. Chirurgia robotyczna daje nieograniczone wręcz możliwości rozwoju w kierunku miniaturyzacji narzędzi, wykorzystania elementów autonomii w połączeniu z algorytmami sztucznej inteligencji. Na pewno pojawi się rozgraniczenie na roboty uniwersalne, nieskomplikowane, będące standardowym wyposażeniem każdego bloku operacyjnego oraz roboty wysokospecjalistyczne przeznaczone do wybranych procedur. Nie zapominajmy, że to dopiero robot chirurgiczny pozwolił na realne zastosowanie telemedycyny w specjalnościach zabiegowych. Obecnie chirurg znajduje się kilka metrów od pacjenta, niejednokrotnie w innym sąsiadującym pomieszczeniu, lecz przecież nie ma przeszkód, aby znajdował się nawet kilkaset czy kilka tysięcy kilometrów od sali operacyjnej. Zresztą takie operacje były już przeprowadzane na początku rozwoju robotyki. Przypomnieć należy operację przeprowadzoną w 2001 roku przez zespół chirurgów w Nowym Jorku na pacjencie znajdującym się w Strasburgu. Na co dzień zresztą podłączona do systemu robotycznego druga konsola sterująca robotem daje nam nieznane wcześniej możliwości proktoringu i mentoringu. To połączenie rozwoju technicznego robota z elementami sztucznej inteligencji i autonomii wraz z możliwościami telemedycznego nadzoru pracy robota zmieni w przyszłości obraz medycyny zabiegowej.

Dziękuję za rozmowę.