Chirurgia z robotem da Vinci – nowe perspektywy

Rozmowa z prof. dr. hab. Wojciechem Witkiewiczem, Prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotowej, dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Ośrodka Badawczo-Rozwojowego we Wrocławiu.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Robot chirurgiczny da Vinci stoi w szpitalu od kilku lat. Czy Ministerstwo Zdrowia będzie płaciło za operacje? Jak wygląda perspektywa finansowania w skali kraju?

Wojciech Witkiewicz: Robot chirurgiczny da Vinci pojawił się w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Ośrodku Badawczo-Rozwojowym w grudniu 2010 roku. Został zakupiony z Funduszu Nauki i Technologii Polskiej Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, a jego finansowanie oparte było w głównej mierze na środkach własnych, pozyskanych z grantów badawczych. Pierwszy wniosek o refundację operacji wykonywanych techniką robotową został złożony przez Szpital w 2014 roku. W latach 2014-2017 nastąpił znaczący wzrost sprzedaży robotów, a co za tym idzie – wzrost liczby operacji z udziałem robota.

W konsekwencji pojawiło się dużo więcej metaanaliz oraz prac przeglądowych o wysokiej jakości klinicznej, co przekłada się na zupełnie nowy obraz zasadności stosowania chirurgii robotowej. Ta nowa sytuacja została szczegółowo opisana w aktualnym dokumencie CED (Coverage with Evidence Development) przygotowanym przez Szpital i złożonym ponownie do AOTM oraz w Ministerstwie Zdrowia. 22 maja br. ukazała się opinia Rady Przejrzystości, i nie jest ona przychylna. Jednak Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w świetle przedstawionej dokumentacji widzi przydatność zastosowania technik robotowych w wybranych wskazaniach. W przedstawionym dokumencie CED wyraźnie widać możliwość redukcji kosztów techniką robotową, jeśli tylko liczba operacji będzie dostatecznie duża. Dzisiaj wąskim gardłem jest brak refundacji, a pacjenci czekają.

Jakie wnioski płyną z przeprowadzonej analizy?

W samym opracowaniu wykorzystano metodologię dowodową, tj. system rankingowy oparty na poziomach dowodowych (levels of evidence), opisującą siłę dowodu medycznego wynikającego z wyników badań klinicznych bądź z prac badawczych, zgodnie z definicją przedstawioną przez National Cancer Institute, oraz na systemie GRADE.

W odniesieniu do systemu rankingowego wykorzystano system przedstawiony przez Oxford Centre for Evidence-Based Medicine – Levels of Evidence (marzec 2009 r.). W związku z tym, że dane dotyczące przewagi nowych technologii, tak jak w przypadku chirurgii małoinwazyjnej, często są oparte na poszlakowych dowodach klinicznych, o niskiej jakości (opisy pojedynczych przypadków oraz badania niekontrolowane), występuje poważny problem z wyciągnięciem jednoznacznych wniosków na ich podstawie. Mimo to możliwe jest określenie wiarygodności tego typu badań. Zgodnie z klasycznym podejściem w rozwoju technologii oraz jej ewaluacji od możliwości technicznych, poprzez efektywność kosztową, został stworzony schemat profilu wiarygodności pod kątem oceny słuszności rekomendacji stosowania klinicznego, gdzie uwzględnia się zarówno poziom dowodu medycznego, jak i znaczenie rekomendacji (system GRADE). Jakość i poziom dowodu są klasyfikowane i stopniowane zgodnie z tym, czy dalsze badania mogą w jakiś znaczący sposób zmienić aktualny poziom ufności w estymacji efektu.

W wyniku badań literaturowych wyróżniono 5 kategorii, dla których określono parametry krytyczne. Każdy z parametrów został oceniony pod względem oceny niepewności (wyniki pewne, wiarygodne, niepewne, nieznane). W oparciu o dane kliniczne wyróżniono te wskazania, które są najlepiej opisane i dla których można wskazać konkretne przypadki przewagi klinicznej. Tak się złożyło, iż wszystkie te wskazania dotyczą onkologii, i są to operacje raka prostaty, macicy oraz operacje raka jelita grubego. W każdym z tych wskazań jedynie koszty stanowią parametr pewny, co nie znaczy, że jednoznaczny.

Analiza pokazała, że koszty dla każdego wskazania różnią się od siebie znacząco i praktycznie każdy ośrodek wypracowuje je we własnym zakresie. Są oczywiście widełki, ale są one bardzo szerokie. Wyniki wiarygodne dotyczą czasu operacji, krzywej uczenia czy konwersji do chirurgii otwartej. Wyniki niepewne bądź nieznane dotyczą już parametrów specyficznych dla danego typu operacji (takich jak powrót do odżywiania, praca jelit – powrót perystaltyki etc.). Są też dane nieznane i w znacznej mierze dotyczą one parametrów ilościowych, takich jak nawrót chemiczny nowotworu czy zmian w biochemii.

A od strony finansowej?

Wnioski z analizy kosztów operacji raka odbytnicy wyraźnie wskazują na bardzo wysokie znaczenie „doświadczenia” jako parametru istotnego przy redukcji kosztu. Z doświadczenia autorów publikacji wynika, iż koszt operacji robotowych jest wyższy niż laparoskopowych. Jednak jeśli odejmie się koszty stałe i porówna z liczbą przeprowadzonych operacji, widać, że różnice te nie są istotne statystycznie. Zintensyfikowanie operacji, jak i poprawa organizacji i zarządzania operacjami mają bezpośrednie przełożenie na minimalizację kosztów w operacjach robotowych. 

Operacje raka gruczołu krokowego z użyciem systemu robotowego w Stanach Zjednoczonych wzrosły w latach 2003-2012 z poziomu 13,6% do poziomu 72,6%. Od strony kosztowej występuje również wyraźna relacja pomiędzy czasem operacji a liczbą wykonanych operacji zarówno w danym ośrodku, jak i przez jednego chirurga. To już wprost przekłada się na redukcję kosztów. Co więcej, powyżej pewnej proporcji operacje robotowe są bardziej opłacalne niż otwarte. W przypadku operacji raka macicy możemy wyróżnić typy operacji, w których robot jest tańszy od operacji otwartej.

Dla tego wskazania w 2014 roku ukazała się bardzo obszerna praca przeglądowa dotycząca kosztów operacji robotowych w porównaniu do operacji otwartych i laparoskopowych. Wynika z niej, iż różnica w koszcie pomiędzy operacjami ma szerokie widełki, jest zmienna i zależy mocno od ośrodka, w którym wykonywano operacje. Bardzo ciekawym wnioskiem jest też to, że różnice pomiędzy laparoskopią a techniką robotową są w niektórych przypadkach mniejsze niż różnice pomiędzy cenami tych samych operacji laparoskopowych, w różnych publikacjach. W porównaniu do przedstawionych kosztów koszty operacji robotowych wykonywanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Ośrodku Badawczo-Rozwojowym we Wrocławiu są jednak niższe.

Czytaj także: Zastosowanie technik małoinwazyjnych w chirurgii