Interwencyjne leczenie ostrych udarów niedokrwiennych mózgu – co nowego?

Usystematyzowanie zaleceń

W  tej sytuacji naturalną koleją rzeczy było przeprowadzenie kolejnych, już prospektywnych i randomizowanych badań klinicznych (ESCAPE, MR CLEAN, SWIFT PRIME, EXTEND-IA i REVASCAT), z  których w 2015 roku wszystkie potwierdziły bezwzględną wyższość nowoczesnej trombektomii mechanicznej zarówno przy wykorzystaniu techniki aspiracyjnej, jak i przy użyciu stent retrieverów. Wyniki tych badań stanowiły podstawę stworzenia nowych standardów i usystematyzowania zaleceń leczenia ostrych udarów niedokrwiennych opracowanych w 2016 roku przez międzynarodowe europejskie instytucje medyczne zajmujące się tym problemem (ESO – European Stroke Organization, ESMINT – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy, ESNR – European Society of Neuroradiology, i EAN – European Academy of  Neurology) (18-20).

Mamy rok 2018 i nikt już nie kwestionuje kluczowej roli trombektomii mechanicznej w  leczeniu udarów niedokrwiennych spowodowanych zamknięciem zatorowym lub zakrzepowym dużych tętnic domózgowych i  śródczaszkowych. Zakończył się okres badań i teorii, a  przyszedł czas na praktykę. Wprowadzenie opisanych wyżej technik pozwoliło na  znaczne ograniczenie lub nawet rezygnację ze stosowania leków trombolitycznych, a co za tym idzie – znaczne zmniejszenie liczby powikłań krwotocznych. Okazało się, że  nieprzekraczalny do  tej pory czas skutecznej interwencji wynoszący 4 godziny dla struktur przedniego dołu czaszki i 6 godzin dla tylnego dołu czaszki może ulec wydłużeniu do odpowiednio 6 i 8 godzin i nawet wtedy skuteczna rekanalizacja dużego naczynia mózgowego przynosi wymierne korzyści dla ostatecznego stanu neurologicznego po leczeniu. Nie zmienia to oczywiście stanowiska mówiącego, że im szybciej, tym lepiej – chorzy leczeni w ciągu 3  godzin od  udaru mają wielokrotnie większe szanse na całkowite wyleczenie od tych leczonych po 4, 5 czy 6  godzinach. Cały czas toczą się także dyskusje na temat innych, szczegółowych aspektów leczenia – czy i jak stosować trombolizę dożylną przed i równolegle z trombektomią mechaniczną; czy zabiegi trombektomii prowadzić w  znieczuleniu miejscowym z sedacją, czy też w znieczuleniu ogólnym; wreszcie, które techniki i  urządzenia są  skuteczniejsze, a które sprzęty najłatwiej wprowadzić przez kręte naczynia i wreszcie które dają najmniej powikłań? To właśnie o tym dyskutuje się na spotkaniach wspomnianych w pierwszym zdaniu tego artykułu (21, 22).