Interwencyjne leczenie ostrych udarów niedokrwiennych mózgu – co nowego?

Obecnie nikt już nie kwestionuje kluczowej roli trombektomii mechanicznej w leczeniu udarów niedokrwiennych spowodowanych zamknięciem zatorowym lub zakrzepowym dużych tętnic domózgowych i śródczaszkowych. Zakończył się okres badań i teorii, a  przyszedł czas na praktykę.

Trombektomia mechaniczna w leczeniu ostrych udarów niedokrwiennych mózgu to obecnie gorący temat większości spotkań w gronie neurologów, neurochirurgów oraz neuroradiologów zajmujących się obrazowaniem mózgu, jak i oczywiście neuroradiologów zabiegowych. A to dlatego, że rekanalizacja zamkniętych tętnic jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym u chorych z udarami niedokrwiennymi. Stwierdzono, że skuteczna rekanalizacja tętnic mózgowych nawet ok. 5-6-krotnie zwiększa szanse na  samodzielne życie chorych udarowych w  stosunku do  tych, u których do rekanalizacji nie doszło. Podobnie korzystnie mają się wskaźniki śmiertelności, znacznie niższe u chorych z rekanalizacją, co jest szczególnie zauważalne u chorych z niedrożnością tętnicy podstawnej (1, 2).

Szeroko zakrojone badania z lat 90. XX wieku udowodniły, że systemowa tromboliza dożylna oraz bezpośrednia przezcewnikowa tromboliza dotętnicza przy użyciu rt-PA  mogą znacznie poprawić wyniki leczenia, jednak krótkie okno czasowe takiej terapii, zwiększone ryzyko krwawienia śródmózgowego oraz ograniczona skuteczność rekanalizacji dużych tętnic, czyli tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy środkowej mózgu, sprawiały ciągły niedosyt (3, 4). Wtedy to zaczęto myśleć o nowych technikach skutecznego sposobu usuwania skrzeplin z możliwością wydłużenia czasu okna terapeutycznego, dodatkowo przy małym ryzyku powikłań. Gdy w związku z tym zasugerowano celowość zmniejszenia lub nawet rezygnacji ze stosowania leków trombolitycznych, mechaniczna trombektomia wydała się jedynym rozsądnym wyjściem (5, 6).

Skuteczność zastosowania technik tromboapiracyjnych

Już na  początku XXI wieku pojawiły się doniesienia o skutecznych próbach zastosowania technik tromboapiracyjnych. Pierwsze wyniki dotyczyły aspiracji ręcznej przy użyciu zwykłych strzykawek i  cewników o szerokim świetle (najczęściej tzw. cewników prowadzących) – raportowano nawet ok. 40-50-proc. skuteczność, zwłaszcza w  zakresie rekanalizacji tętnic szyjnych wewnętrznych i tętnic podstawnych, znacznie gorzej było z  ich dalszymi rozgałęzieniami (7, 8). Konkurencją dla tej metody, nazwanej trombektomią proksymalną, stała się tzw. trombektomia dystalna wykorzystująca urządzenia mechaniczne, które wprowadzano przez mikrocewnik poza skrzeplinę, a następnie, gdy ta  została „złapana”, usuwano ją  do  cewników prowadzących. Powyższe urządzenia wykorzystywały różne patenty na chwytanie skrzeplin, głównym były tzw. coil-retrievery (np. różne wersje MERCI – Stryker Neurovascular, Mountain View, USA), następnie urządzenia o  typie szczoteczek (Phenox pCR/CRC – Phenox GmbH, Bochum, Niemcy) lub koszyczków (np. CATCH – BALT, Montmorency, Francja). Tak naprawdę użycie nowych „usuwaczy” skrzeplin było techniką łączoną z  aspiracją, gdyż najczęściej do dostępu naczyniowego używano cewników prowadzących lub tzw. koszulek z  balonem na końcu, aby nie tylko zatrzymać przepływ krwi, ale też aktywnie aspirować w  trakcie wyprowadzenia urządzenia z  uchwyconą skrzepliną. Wprowadzenie nowych urządzeń i  technik zaowocowało w  naturalny sposób nowymi badaniami nad ich skutecznością i  bezpieczeństwem. Opublikowane w  latach 2005 i 2008 wyniki badań MERCI i  Multi MERCI wykazywały sukces techniczny rekanalizacji nawet do  70% (często w połączeniu z innymi technikami), a wyraźną korzyść kliniczną – u  35-40% chorych. Raportowano niestety również ok. 30-proc. śmiertelność, w tym 10% powikłań krwotocznych, zwłaszcza gdy zabiegi trombektomii wspomagano lekami trombolitycznymi. Jednak pomimo tego były to  wówczas najlepsze możliwe do  osiągnięcia wyniki i opisane wyżej metody uzyskały powszechną akceptację środowisk neurologicznych (9-11).

Czytaj także: Leczenie interwencyjne udarów mózgu – aktualne metody postępowania