Jak wygląda sytuacja pacjentów wentylowanych mechanicznie w Polsce?

Raportowanie zdarzeń niepożądanych

– Dane pochodzące ze zgłoszeń incydentów mogą być bardzo cenne dla zrozumienia skali i charakteru szkód powstających w wyniku działań opieki zdrowotnej, pod warunkiem uważnego przeglądu danych i ostrożnego wyciągania wniosków. Trwają prace nad wykorzystaniem systemów raportowania zdarzeń niepożądanych do rzeczywistego uczenia się w celu osiągnięcia trwałej redukcji ryzyka i poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Można to zrobić i zostało to zrobione, ale jeszcze nie na skalę i w tempie porównywalnym z niektórymi innymi branżami wysokiego ryzyka. Wszyscy musimy do tego dążyć. Mam nadzieję, że te wytyczne techniczne pomogą w dążeniu do sytuacji, w której będziemy mogli pokazać pacjentom i ich rodzinom, w jaki sposób wykorzystaliśmy tę wiedzę, aby zapewnić im bezpieczną i niezawodną opiekę za każdym razem, gdy jej potrzebują – podkreśla Sir Liam Donaldson, Przedstawiciel ds. Bezpieczeństwa Pacjentów, Światowa Organizacja Zdrowia. 

Raportowanie zdarzeń związanych z pacjentami korzystającymi z respiratorów odgrywa kluczową rolę w poprawie bezpieczeństwa i jakości opieki zdrowotnej, świadczonej tym pacjentom. Warto dążyć do stworzenia systemów raportowania, które pozwolą zidentyfikować ryzyko i ryzyko zdrowotne związane z pacjentami korzystającymi z respiratorów. Ważne jest również aby pamiętać, że błędy medyczne najczęściej wynikają z błędów systemowych, braku struktur czy procedur, niedofinansowania ochrony zdrowia i zbyt małej ilości personelu.

Globalny plan działań na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów na lata 2021–2030, przyjęty przez Światową Organizację Zdrowia, ma na celu eliminację możliwych do uniknięcia szkód w opiece zdrowotnej i stworzenie świata, w którym każdy pacjent otrzymuje bezpieczną i szanującą godność opiekę. Plan ten zakłada angażowanie pacjentów i ich rodzin jako partnerów w procesie poprawy bezpieczeństwa oraz inspirację, edukację i rozwijanie umiejętności personelu medycznego w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów. Głównym celem powinno być oprowadzenie do stanu, w którym całkowita eliminacja możliwych do uniknięcia szkód wyrządzanych pacjentom będzie świadomym nastawieniem i zasadą zaangażowania w planowanie i świadczenie opieki zdrowotnej w każdej sytuacji. Konieczne jest ustanowienie krajowego programu bezpieczeństwa pacjentów wspieranego przez politykę bezpieczeństwa pacjentów, strategię, ramy instytucjonalne i plan działania w kontekście opieki zdrowotnej w kraju i dostosowanie wytycznych technicznych WHO w tym zakresie.

Pacjenci dla bezpieczeństwa pacjenta – walczymy o równy dostęp do ochrony zdrowia dla każdego pacjenta

W raporcie technicznym i wytycznych WHO dot. systemów raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta podkreśla się, jak ogromne znaczenie ma kontakt z ofiarami szkód, którzy nierzadko stanowią inspiracje i motywację dla pracowników ochrony zdrowia, co pozwala na przekształcenie organizacji opieki zdrowotnej w zakresie ich przywództwa, kultury i priorytetów.

Podkreśla się kluczową rolę pacjentów i ich bliskich w procesie uczenia się medyków o błędach, a dopiero gdy pacjent ma pełny wgląd we wszystkie okoliczności towarzyszące zdarzeniu, pozwala to na pełne zrozumienie tego co się stało i zdarzeń towarzyszących incydentowi. Jedynie pełna informacja o tym co się stało, jak to się stało i co zostanie zrobione, aby zapobiec kolejnemu podobnemu zdarzeniu pozwala na wprowadzenie zmian. Każdy dobry, sprawdzony i skuteczny system raportowania obejmują również raporty generowane przez pacjentów i zachęca do tego. Niezbędna jest również współpraca organizacji zawodowych z pacjentami i ich rodzinami w celu wzmocnienia otwartości i uczenia się kultury bezpieczeństwa.

– Każdy pacjent, bez względu na swoje wyzwania zdrowotne, zasługuje na równy dostęp do ochrony zdrowia, poszanowanie godności, opiekę i szacunek. Obchodzony niedawno Światowy Dzień Bezpieczeństwa Pacjenta był momentem, w którym należało stanowczo podkreślić, że pacjenci wentylowani mechanicznie bywają dyskryminowani i pozbawieni należytej ochrony zdrowia i życia. Wielu z pacjentów korzystających z respiratorów doświadcza nie tylko trudności zdrowotnych, ale także braku zrozumienia i troski ze strony części personelu medycznego. Sama 10 lat temu doświadczyłam błędu medycznego skutkującego ciężkim uszkodzeniem ciała, z którego skutkami będę się mierzyć do końca życia. Najgorsze jednak jest unikanie odpowiedzialności przez podmiot leczniczy, co zmusiło mnie do poszukiwania pomocy medycznej za granicą na własną rękę oraz wystąpienia na drogę postępowania cywilnego celem otrzymania stosownego zadośćuczynienia i odszkodowania, co byłoby zbędne, gdyby istniał w Polsce system zgłaszania zdarzeń dotyczących bezpieczeństwa, prawa do reagowania w nagłych wypadkach, w tym innych środków bezpieczeństwa i kompensacji szkód dostępnych dla pacjentów. Ponadto gdyby istniała u Nas kultura błędu, byłabym traktowana jak partner, którego doświadczenie pozwoli uniknąć podobnego zdarzenia w przyszłości, a nie jako wróg i przedmiot nienawiści – mówi Joanna Wilmińska, prezes Stowarzyszenia JEDNYM TCHEM!, pacjentka wentylowana inwazyjnie od blisko 12 lat.

Niestety, nadal istnieją przypadki, gdzie pacjenci wentylowani są bagatelizowani, a niekiedy ignorowani przez część personelu medycznego. To nie tylko naruszenie ich praw, ale także potencjalne zagrożenie dla ich życia i zdrowia. Dlatego edukacja i świadomość w tej kwestii są kluczowe. Świadomość, że pacjenci pod respiratorem są nadal aktywnymi uczestnikami swojego życia, jest kluczowym krokiem w eliminowaniu uprzedzeń i bariery w opiece medycznej. Wszystkie osoby korzystające z systemu opieki zdrowotnej zasługują na szacunek i godne traktowanie. Biorąc pod uwagę pacjentów wentylowanych, chcemy podkreślić, że ich życie i prawa są równie ważne i należy je szanować.

Źródło: materiały prasowe