Zespoły interdyscyplinarne powinny być standardem. Rozmowa z prof. Antonim Szczepanikiem, prof. Małgorzatą Zwolińską-Ścisło oraz prof. Mirosławem Szurą

Rozmowa prof. Antonim Szczepanikiem z I Katedry Chirurgii Ogólnej, prof. Małgorzatą Zwolińską-Wcisło, kierownik Katedry Gastroenterologii i Hepatologii oraz prof. Mirosławem Szurą z Kliniki Chirurgii Instytutu Fizjoterapii CM UJ w Krakowie.

Paulina Prencel: Jakie są aktualne tendencje, nowoczesne metody i technologie we współczesnej chirurgii onkologicznej jamy brzusznej?

Antoni Szczepanik: W chirurgii onkologicznej, podobnie jak w całej medycynie, mamy do czynienia ze znaczącym wzrostem zaangażowania zaawansowanych technologii. Liczba szczegółów, które otrzymujemy w wyniku diagnostyki przedoperacyjnej, jest ogromna. Staramy się je wykorzystywać, na przykład poprzez tworzenie wirtualnej rzeczywistości, bądź inkorporowanie wyników badań obrazowych do tego, co widzimy w trakcie operacji w sali operacyjnej. Dziś możliwe jest takie obrazowanie, które pozwala na trójwymiarową rekonstrukcję guzów nowotworowych i poznanie już przed operacją ich stosunku do naczyń krwionośnych i innych ważnych struktur. Są to jednak technologie, których tak naprawdę jeszcze nie stosujemy w praktyce.

Jeśli chodzi o rozwiązania, z których korzystamy na co dzień, są to techniki wideo o wysokiej jakości i rozdzielczości obrazowania. Coraz lepszy sprzęt laparoskopowy pozwala nam na dokładniejsze widzenie i przez to wykonywanie zabiegów o bardzo dużej precyzji. Zauważalny jest również postęp w śródoperacyjnym stosowaniu badań ultrasonograficznych, zarówno w trakcie zabiegów laparoskopowych, jak i robotowych oraz znaczny progres w sprzęcie służącym do preparowania tkanek i zamykania naczyń krwionośnych. O tym wszystkich będziemy mówić w czasie 2. Konferencji Choroby Jelita Grubego, którą organizujemy w kwietniu w Krakowie.

Jak wygląda dziś zastosowanie metod minimalnie inwazyjnych w chirurgii onkologicznej?

Mirosław Szura: Chirurgia laparoskopowa już od wielu lat ma ugruntowane miejsce w onkologii. Początkowo były wątpliwości, czy takimi metodami można leczyć równie skutecznie, jak klasycznymi. Okazało się jednak, że właściwy sposób postępowania, odpowiednie doświadczenie i sprzęt umożliwiają wykonanie zabiegu laparoskopowo z większą precyzją, niż przy zabiegach klasycznych, natomiast wyniki leczenia są porównywalne praktycznie w większości nowotworów. Oczywiście, istnieją pewne uwarunkowania, jak np. stopień zaawansowania nowotworu, które mogą zdecydować o wyborze metody klasycznej, natomiast w większości przypadków, a szczególnie w nowotworach jelita grubego, technika laparoskopowa jest lepsza. Przede wszystkim dlatego, że przy porównywalnych wynikach onkologicznych daje mniej powikłań okołooperacyjnych. Pacjent krócej leży w szpitalu i szybciej wraca do pełnej aktywności.

Obok laparoskopii możliwa jest też technika robotowa. Współcześnie bardzo popularna na świecie, natomiast w Polsce traktowana wciąż jako eksperyment. Przy obecnej wycenie świadczeń medycznych te zabiegi pozostają poza zasięgiem naszych szpitali, ponieważ oczywiście jest to droższa technologia.

Z innych metod małoinwazyjnych, w przypadku jelita grubego możliwe jest leczenie zmian za pomocą endoskopii giętkiej podczas zabiegów kolonoskopowych.

Podsumowując, metody minimalnie inwazyjne w chirurgii onkologicznej powinny mieć zdecydowane pierwszeństwo przed bardziej inwazyjnymi.

Czy skuteczność leczenia w przypadku chirurgii małoinwazyjnej, laparoskopowej czy chirurgii otwartej jest podobna?

Mirosław Szura: To zależy, co rozumiemy pod słowem „skuteczność”. Możemy na przykład mówić o tzw. radykalności onkologicznej i w przypadku chorób jelita grubego absolutnie obie metody małoinwazyjne, czyli klasyczna laparoskopowa oraz robotowa, są do siebie porównywalne pod względem skuteczności. Niezwykle istotna jest również jakość życia pacjenta po zabiegu oraz odsetek powikłań, który w przypadku chirurgii małoinwazyjnej, czyli laparoskopowej i robotowej, jest mniejszy niż przy chirurgii klasycznej. Pacjenci nie mają dużych ran, infekcje zdarzają się sporadycznie, a rekonwalescencja przebiega szybciej. Dolegliwości bólowe, które po zastosowaniu procedur minimalnie inwazyjnych są mniejsze, oraz tak zwana ogólna satysfakcja pacjenta, to jedne z dość istotnych wykładników oceniających skuteczność współczesnej medycyny.

A jak przedstawia się kwestia finansowania poszczególnych metod?

Antoni Szczepanik: Trudno powiedzieć, że przedstawia się w sposób klarowny czy zrozumiały. O ile na przykład w onkologii czy w chorobie Leśniowskiego-Crohna, mamy dedykowane programy lekowe, to niestety nie ma czegoś takiego jak program chirurgii minimalnie inwazyjnej dla pacjentów ze schorzeniami przewodu pokarmowego. Zostaliśmy tutaj na pozycji „radźcie sobie”. I oczywiście sobie radzimy. Natomiast w przypadku chirurgii robotowej mamy do czynienia z ogromnymi inwestycjami i kosztami, na które szpitale nie mogą sobie pozwolić. Alternatywą jest wykonywanie takich zabiegów w szpitalach prywatnych.

Jak aktualnie prezentuje się wykorzystywanie diagnostyki obrazowej w raku jelita grubego?

Mirosław Szura: Podstawowe narzędzie badawcze w diagnostyce chorób jelita grubego to badanie endoskopowe, jakim jest kolonoskopia. Rozwój techniki sprawił, że obecnie standardem stają się endoskopy mające rozdzielczość 4K, dzięki czemu jakość obrazu jest wielokrotnie wyższa niż kiedyś. Widzimy więc lepiej i więcej, a w konsekwencji skuteczniej rozpoznajemy niepożądane zmiany.

Oczywiście kolonoskopia, będąc badaniem podstawowym, nie jest wystarczająca do podjęcia pełnej decyzji o sposobie i zakresie leczenia. Najpierw trzeba ocenić stopień zaawansowania klinicznego choroby, po to, żeby zaproponować pacjentowi konkretny sposób leczenia. W przypadku chorób onkologicznych jako główne leczenie stosuje się terapię skojarzoną, czyli połączenie chirurgii, radioterapii i chemioterapii. W związku z tym standardem jest wykonanie szeregu badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, w niektórych przypadkach rezonans magnetyczny, czasem ultrasonografia endoskopowa.

Jak przedstawia się kwestia monitorowania jakości życia pacjentów po leczeniu chirurgicznym?

Antoni Szczepanik: Leczenie chirurgiczne nie sprowadza się wyłącznie do operacji. Powinniśmy móc zobaczyć nie tylko wczesne, ale również jego odległe efekty, np. czy po wyjściu ze szpitala pojawiły się jakieś powikłania, objawy uboczne oraz w jaki sposób zastosowane leczenie odbija się na dalszych losach pacjenta. Jeśli chodzi o onkologię, to w większości przypadków mamy konkretne zalecenia dotyczącego tego, jak powinien wyglądać nadzór nad pacjentem. Niestety, nie ma odpowiednich sił i środków, by ten nadzór właściwie sprawować. Ośrodki, które prowadzą badania naukowe i chcą zbudować bazę danych pacjentów odnośnie do ich losów po operacji, często robią to na własny koszt, przy wysiłku własnego personelu. Jeśli pacjentowi onkologicznemu planujemy co 3 miesiące wizyty kontrolne i kolejne badania, to liczba takich wizyt wciąż wzrasta. Do tego nieustannie pojawiają się nowi chorzy, zatem zasoby – zarówno ludzkie, jak i sprzętowe – nie są adekwatne do potrzeb.

Czytaj też: Nie czekajmy na nadzwyczajną okazję