Nowoczesne terapie pozwalają ograniczyć rolę najbardziej zaawansowanej chirurgii

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Rafałem Stojko, Przewodniczącym Komitetu Naukowego II Kongresu Ginekologii Operacyjnej, Przewodniczącym Sekcji Ginekologii Operacyjnej Polskiego Towarzystwa Ginekologii i Położnictwa.

Małgorzata Ullmann: Od lat intensywnie rozwija się chirurgia małoinwazyjna. Jakie są jej możliwości wykorzystania w ginekologii?

Rafał Stojko: Niecałe 40 lat temu pojawiły się pierwsze zabiegi laparoskopowe, bardzo prymitywne, gdzie wykorzystywana była jedynie optyka. Rozkwit laparoskopii nastąpił na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia. Pojawiły się wówczas tory wizyjne, które sprawiły, że cały zespół mógł zobaczyć pole operacyjne. Następnie zaczęliśmy wykorzystywać możliwości elektrochirurgii: monopolarnej i bipolarnej, obrazowanie trójwymiarowe, w końcu monitory 4K. Jak mówią Anglicy: „sky is the limit” – to samo możemy powiedzieć o chirurgii małoinwazyjnej w ginekologii.

W Polsce ta metoda rozwija się bardzo prężnie – ostatnimi laty nastąpił renesans usuwania macicy drogą pochwową, która jest najstarszą ze wszystkich metod małoinwazyjnych – ma ponad 200 lat, ale w naszym kraju na długo uległa zapomnieniu. W 2016 r. wykorzystaliśmy ją tylko w 3,5% wszystkich wykonanych histerektomii, 6,5% odbyło się laparoskopowo. Gwałtowny rozwój technik małoinwazyjnych zapoczątkowało uruchomienie Akademii LAP GYN, którą reprezentuję. Jej działalność oparta jest na wizytach proktorów – wybitnych specjalistów korzystających z ukierunkowanej ścieżki nauki, jeżdżących do ośrodków w całej Polsce i uczących lekarzy w ich miejscach pracy, co daje fantastyczne rezultaty. W Polsce oscylujemy w granicach ok. 50% zabiegów małoinwazyjnych w 2022 roku. Jeśli chodzi o usuwanie macicy z przyczyn nieonkologicznych – jest to ogromny progres tych metod. Jestem dumny i dużym optymizmem napawa mnie fakt, że zbliżamy się do poziomu najbardziej rozwiniętych krajów Europy i świata.

Czy można powiedzieć, że chirurgia małoinwazyjna stanowi przyszłość ginekologii operacyjnej?

Są takie metody operacyjne, które nigdy nie zostaną zastąpione przez chirurgię małoinwazyjną – najbardziej spektakularny przykład to cięcie cesarskie. Trudno sobie wyobrazić, żebyśmy mogli tego typu operacje wykonywać w jakikolwiek sposób małoinwazyjny. Są bariery, których prawdopodobnie nigdy nie pokonamy, osobiście nie wyobrażam sobie wykonywania procedur małoinwazyjnych w zaawansowanej onkologii, co generalnie obserwujemy również na świecie. Jednak badania randomizowane czy metaanalizy wskazują, że w bardzo zaawansowanych nowotworach, margines bezpieczeństwa powinien być przesuwany do technik otwartych, które gwarantują dłuższy czas przeżycia pacjentkom w stanach specyficznych np. rak jajnika, rak szyjki. Nie powinniśmy korzystać wówczas z technik małoinwazyjnych, bo narażamy pacjentkę na gorsze rokowania. Moim zdaniem małoinwazyjnie powinniśmy operować ok. 80-85% zabiegów, a pozostałe 15-20% pozostawić chirurgii klasycznej.

W jakim stopniu zabiegi ginekologiczne przeprowadza się przy użyciu robotów chirurgicznych?

Chirurgia robotyczna stanowi drugą najbardziej prężnie rozwijającą się technikę, zaraz obok laparoskopii. Pierwsza histerektomia z przyczyn nieonkologicznych przy pomocy robota miała miejsce już w 2002 r., natomiast z przyczyn onkologicznych w 2006 r. Mamy więc 20-letnią historię robotów operacyjnych w ginekologii – jest to jeszcze metoda raczkująca, jednak bardzo dynamicznie rozwijająca się. Przez długi czas w ogóle nie mogliśmy ruszyć z chirurgią robotyczną w naszym kraju, a w ciągu ostatnich lat mamy jej gwałtowny wybuch i postęp logarytmiczny. W Polsce w tej chwili mamy ponad 50 instalacji robota, a rozwijamy się coraz bardziej – jest już refundacja dla operacji związanych z urologią, dla prostatektomii, wreszcie wszystko wskazuje na to, że na początku przyszłego roku uzyskamy refundację dla raka trzonu macicy.

Jakie są największe problemy, z którymi aktualnie zmaga się ginekologia operacyjna? Jakie są perspektywy rozwoju tej specjalizacji?

Poza tym, że wprowadzamy techniki małoinwazyjne, wykorzystujemy również nowoczesne leki i nowoczesne terapie, które powodują, że rola chirurgii najbardziej zaawansowanej, rozległej, okaleczającej, a ratującej życie, zaczyna być ograniczana.

Świetny przykład stanowi histerektomia: w 2008 r. we Francji usuwano 70 000 macic rocznie, w 2018 r. już 60 000, czyli ograniczono ok. 1 000 usunięć w ciągu roku. W Portugalii w 2000 r. współczynnik histerektomii wynosił 212 usunięć/ 100 000 kobiet, w 2015 r. – 170 usunięć/ 10 000 kobiet, co daje 30% spadku. W Polsce w 2009 r. usunięto powyżej 35 000 macic, w 2016 r. – 30 000. Liczba przypadków, w których musimy stosować techniki operacyjne zaczyna wyraźnie spadać, głównie za sprawą nowoczesnych leków, które ograniczają podstawowe wskazania do histerektomii. Wpływ na to mają również nowe techniki – embolizacja tętnic macicznych czy termoablacja mięśniaków macicy. Onkologia jest najbardziej spektakularnym przykładem na to, jak prężnie rozwija się diagnostyka genetyczna nowotworu oraz immunoterapia i terapia celowana. W przypadku raka szyjki macicy, często lepiej jest zoperować tylko mikrozaawansowania, i postawić na radio- i chemioterapię celowaną – pacjentki mają wówczas szanse na dłuższe przeżycie.

Jednak ten kierunek zmian rodzi pewne zagrożenia – brak dużej operatywy spowoduje, że lekarze w mniejszym stopniu będą wyedukowani w zaawansowanych operacjach – wynikiem tego mogą być braki kadry lekarskiej, która będzie w stanie wykonywać zaawansowane procedury – wszystko skupi się na terapii zachowawczej albo małoinwazyjnej.

Trzeba pamiętać, że ginekologia to nie tylko operatywa, ale też położnictwo – mamy drastyczny spadek urodzeń we wszystkich krajach wysoko rozwiniętych, w tym w Polsce, gdzie na przestrzeni lat więcej społeczeństwa odchodzi niż się rodzi. Stajemy się społeczeństwem gwałtownie starzejącym się. To również zmienia spojrzenie specjalistów na przyszłość, bo nie da się zmienić tego, że dużo oddziałów ginekologiczno-położniczych w Polsce zostanie w najbliższym czasie zlikwidowanych – to już się dzieje. Jaki jest sens istnienia oddziału, w którym przychodzi na świat 200 dzieci w skali roku? Abstrahując od względów ekonomicznych, jest to niebezpieczne, bo pracujące w takich ośrodkach zespoły nie są przygotowane na sytuacje ekstremalne, gdzie trzeba działać natychmiast – przy takiej ilości porodów następuje pewne rozprężenie. Niechybnie będzie miała miejsce konsolidacja ośrodków położniczych, wprowadzany jest również program sieci onkologicznej, który powinien przynieść pozytywny skutek dla pacjentek onkologicznych, które będą leczone w ośrodkach dedykowanych. Wydaje się, że program leczenia endometriozy w Polsce również osiąga punkt krytyczny, głównie za sprawą medialnej akcji Fundacji „Pokonać Endometriozę”. Dziewczyny wzięły sprawy w swoje ręce i nagłośniły temat, jest już powołana komisja ministerialna, która powinna niebawem kończyć swoją aktywność i powodować, że system będzie usprawniony, powstaną ośrodki dedykowane dla regionu, które zajmą się tego typu leczeniem i może doczekamy się jej właściwej refundacji.

Bardzo wiele programów zostało zapoczątkowanych w ginekologii, a wszystkie głównie po to, żeby poprawić naszą pracę, a naszym pacjentkom pozwolić się lepiej leczyć.

Zbliża się II Kongres Ginekologii Operacyjnej – jakie najważniejsze zagadnienia zostaną poruszone podczas spotkania?

Słowem wstępu – dwie kadencje temu objąłem Sekcję Ginekologii Operacyjnej Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników i postanowiłem stworzyć kongres dedykowany tylko i wyłącznie operacjom. Od okresu powojennego nie było takiej formy. Pandemia COVID-19 pokrzyżowała nam plany, bo pierwotnie I edycja miała odbyć się w 2020 r., potem 2021 r., a udało się to dopiero w 2022 r. – w wydarzeniu uczestniczyło ok. 700 lekarzy z całej Europy. Kwintesencją były pokazy chirurgii na żywo, tzw. live surgery. W zeszłym roku mieliśmy obraz z 3 sal operacyjnych jednocześnie: histeroskopię, usunięcie macicy przez pochwę i laparoskopowe usunięcie macicy. Jest to zjawisko nie do przecenienia, żeby w trakcie jednego pokazu wyświetlane były aż trzy rodzaje operacji live.

W tym roku live jest rozszerzony o głęboką endometriozę, a wszystkie zabiegi wykonywane są małoinwazyjnie. Szykują się nam trzy dni operacji, pokazów i filmów. Przewidywana frekwencja sięga ok. 1000 lekarzy – napawa mnie to ogromną dumą, że takie wydarzenie odbywa się w Polsce, na Śląsku.

Mamy już pomysł na przyszłoroczną edycję: „powikłania i jak sobie z nimi radzić” – filmy, które wykorzystamy będą nagrywane w ciągu całego przyszłego roku. To bezcenne – umieć dostrzec i podzielić się wiedzą o tym, co samemu zrobiło się źle, to najwyższy wymiar chirurgii.

Dziękuję za rozmowę.

Czytaj też: Zarządzanie wskaźnikowe