Uszkodzenia mechaniczne sprzętu i akcesorium medycznego wykorzystywanego podczas operacji i zabiegu. Czy można ograniczyć ich liczbę?

Mechaniczne uszkodzenie chemiczne

Uszkodzenie chemiczne – utrata właściwości funkcjonalnych w wyniku reakcji chemicznej asortymentu ze środkiem chemicznym (np. środkiem do wstępnej dezynfekcji). Ten rodzaj uszkodzeń mechanicznych jest trudniejszy do zidentyfikowania niż uszkodzenie termiczne. O ile w przypadku występowania widocznych zmian na zewnętrznej strukturze asortymentu, np. kolorystycznych lub strukturalnych (złuszczenie), stwierdzenie uszkodzenia chemicznego nie jest problemem, o tyle istnieją, i to nie pojedyncze sytuacje, w których takiego komfortu nie posiada osoba je stwierdzająca, np. pracownik aparatury medycznej lub pracownik serwisu zewnętrznego. Wtedy weryfikacja przyczyny powstania uszkodzenia jest utrudniona i wymaga posiadania dużego doświadczenia oraz wiedzy przez osobę wykonującą diagnostykę.

Mechaniczne uszkodzenie fizyczne

Uszkodzenia fizyczne – utrata właściwości funkcjonalnych w wyniku zastosowania siły fizycznej, np. zgniecenie, złamanie, przebicie lub uderzenie. Jest to najtrudniejszy do zidentyfikowania rodzaj uszkodzenia mechanicznego. Bardzo często jest on mylony zarówno z uszkodzeniem termicznym, jak i chemicznym. Postawienie złej diagnozy w zakresie identyfikacji sposobu powstania uszkodzenia może skutkować niewłaściwym obciążeniem osoby/osób winą jej zaistnienia. Co gorsza, niewłaściwa identyfikacja sposobu powstania uszkodzenia staje się przyczynkiem do obciążenia naszej jednostki kosztami naprawy z powodu nieuznania gwarancji. Takim przykładem są uszkodzenia chemiczne powstałe z powodu zastosowania na etapie produkcji złej jakości materiałów, które w wyniku dezynfekcji, w dopuszczonym przez producenta środku dezynfekcyjnym, spowodowały osłabienie zewnętrznej struktury asortymentu, a w konsekwencji jego przebicie np. podczas wprowadzania, wyciągania lub pracy w polu operacyjnym. Dodatkowo uszkodzenie fizyczne może być następstwem wcześniejszego uszkodzenia termicznego lub/i chemicznego, które z dużym prawdopodobieństwem spowodowało obniżenie wytrzymałości materiałów zastosowanych w asortymencie.

Tak więc stwierdzenie „uszkodzenie mechaniczne” jest określeniem bardzo ogólnym, które mówi nam tylko tyle, że uszkodzenie to powstało w wyniku działania siły fizycznej, chemicznej lub termicznej na dany asortyment. W wielu przypadkach pracownicy serwisu lub rzeczoznawcy, posługując się pojęciem „uszkodzenie mechaniczne”, nie potrafią określić dokładnej przyczyny powstania uszkodzenia. Może to wynikać z braku wiedzy lub ich małego doświadczenia. Jednakże nad wymiar często, i to w zdecydowanej większości, uszkodzenia mechaniczne asortymentu wykorzystywanego w procedurze operacyjnej powstają na etapie, który nie był bezpośrednią przyczyną ich powstania lub przyczyn powstawania uszkodzenia było więcej niż jedna. Dla zrozumienia podam kilka przykładów.

W wyniku stosowania przez personel nieodpowiednich środków dezynfekcjach może dojść do stopniowego chemicznego uszkadzania asortymentu i osłabiania zewnętrznej struktury/powłoki/płaszcza. Taki asortyment, np. cystoskop giętki, nawet jeżeli będzie w prawidłowy sposób eksploatowany przez operatora, może ulec rozszczelnieniu podczas procedury zabiegowej, o czym świadczyć będzie zamglony lub niewyraźny obraz z kamery endoskopowej wyświetlony na monitorze zestawu endoskopowego. W przypadku braku śladów zastosowania niezgodnej z zaleceniami i wymaganiami producenta substancji na płaszczu endoskopu serwis lub rzeczoznawca może stwierdzić, że uszkodzenie, np. przebicie zewnętrznego płaszcza cystoskopu, powstało w trakcie wykonywania procedury zabiegowej, podczas gdy w rzeczywistości doszło do niego w wyniku zastosowania nieodpowiednich środków dezynfekcyjnych, które osłabiły materiał. Aby wyeliminować pojawiające się chemiczne uszkodzenia mechaniczne wynikające z zastosowania nieodpowiednich środków dezynfekcyjnych, należy przeprowadzić audyt wewnętrzny sprawdzający, jakie środki dezynfekcyjne są stosowane w naszej jednostce. W przypadku stosowania dopuszczonych przez producenta asortymentu środków do dezynfekcji należy kolejno sprawdzić prawidłowość prowadzenia procedury dezynfekcji. Wskazane jest, aby identyfikacja nieprawidłowości proceduralnych w trakcie wykonywania dezynfekcji wstępnej była połączona ze szkoleniem personelu medycznego, podczas którego zwróci się szczególną uwagę na objaśnienie procedury w zakresie występowania problemu.

Wiele uszkodzeń mechanicznych powstałych na etapie procedury operacyjnej lub zabiegowej jest uwidacznianych podczas sterylizacji. Takimi przykładami niewątpliwie są: mechaniczne uszkodzenie endoskopu giętkiego kleszczami służącymi do pobierania wycinka z pola operacyjnego; uszkodzenie termiczne czoła endoskopu giętkiego w wyniku penetracji pola operacyjnego włóknem laserowym, który znajdowałby się zbyt blisko czoła endoskopu, oraz uszkodzenie termiczne czoła endoskopu giętkiego w wyniku niewłaściwego przygotowania włókna do procedury zabiegowej. Uszkodzenie mechaniczne endoskopu giętkiego kleszczami może odbywać się w sposób bezpośredni, czyli przecięcie lub przebicie zewnętrznego płaszcza endoskopu. Drugim, bardziej nieoczywistym, jednakże częściej występującym przykładem uszkodzenia mechanicznego przy użyciu kleszczy, jest przebicie kanału roboczego, do którego może dojść podczas wyciągania przez kanał nie do końca zamkniętych branszy kleszczy po pobraniu dużego wycinka. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby w przypadku trudności w wyciąganiu kleszczy przez kanał roboczy natychmiast przerwać czynności ich wyciągania i sprawdzić, czy bransze kleszczy nie są otwarte (nie do końca zamknięte). Jeżeli tak jest, należy wyciągnąć endoskop z pola zabiegowego/operacyjnego wraz z kleszczami znajdującymi się w kanale roboczym. Nie wyciągać ani nie wkładać kleszczy przez kanał roboczy na siłę.

Do mechanicznych uszkodzeń termicznych przy użyciu lasera wysokoenergetycznego dochodzi najczęściej w wyniku zbyt blisko przyłożonego do czoła endoskopu giętkiego lub niewłaściwego przygotowania włókna laserowego. Prawidłowe wykorzystywanie lasera podczas procedury operacyjnej polega na: sprawdzeniu włókna laserowego i soczewki lasera przed operacją/zabiegiem, wykorzystywaniu tylko i wyłącznie sprawnych włókien (wcześniej sprawdzonych pod mikroskopem), wykorzystywaniu włókien laserowych maksymalnie do liczby zabiegów zgodnych z wytycznymi producenta, prawidłowym i zgodnym z zaleceniami producenta włókna skracaniu włókien laserowych w celu uzyskania maksymalnej energii na włóknie oraz odpowiednio skupionej energii. Prawidłowa procedura sprawdzania soczewki lasera, jak również włókien laserowych, obniży nam prawdopodobieństwo występowania mechanicznych uszkodzeń termicznych endoskopów giętkich.

Do chemicznych uszkodzeń mechanicznych może dochodzić również w wyniku zbyt długiego namaczania w środku dezynfekcyjnym asortymentu, w szczególności endoskopów giętkich. Środek dezynfekcyjny może pokryć zewnętrzną część asortymentu, osiąść na niej, a następnie wejść w reakcję z zewnętrzną powłoką, powodując stopniowe uszkadzanie endoskopów, które może uwidocznić się podczas procedury zabiegowej lub przy sterylizacji endoskopu. To, jak radzić sobie z tego rodzaju uszkodzeniami, przedstawiłem przy okazji opisu eliminacji uszkodzeń mechanicznych powstałych w wyniku stosowania przez personel nieodpowiednich środków dezynfekcyjnych.

Kolejnym przykładem uszkodzenia mechanicznego jest fizyczne uszkodzenie endoskopu giętkiego podczas wprowadzaniem kleszczy przez zagięty kanał roboczy. Ostro zakończone kleszcze mogą spowodować przebicie wewnętrznego kanału roboczego, który jest zagięty w trakcie ich wkładania. Takie uszkodzenie może zostać wykryte w trakcie zabiegu, tuż po zabiegu – endoskop nieszczelny lub dopiero po sterylizacji przed uruchomieniem – po wyciągnięciu z jałowego opakowania i podłączeniu endoskopu giętkiego do toru wizyjnego (widnieje zamglony obraz na monitorze lub występują krople pod obiektywem). Weryfikacja tego problemu obywa się na etapie audytu zewnętrznego i można go wyeliminować, przeprowadzając dodatkowe szkolenia dla operatora/operatorów.

Występuje szereg innych uszkodzeń mechanicznych, zarówno fizycznych, jak i termicznych oraz chemicznych, w tym: upadek, zgniecenia, wyrwanie, zastosowanie nieodpowiedniej procedury sterylizacji czy przypadkowe zastosowanie środka dezynfekcyjnego na bazie alkoholu. Uważam jednak, że te cztery opisane powyżej uszkodzenia występują w wielu jednostkach ochrony zdrowia najczęściej i ich weryfikacja oraz późniejsza eliminacja są najtrudniejsze.

Mechanizmy ograniczające uszkodzenia mechaniczne

Bardzo często w naszych jednostkach – czy to w szpitalach, przychodniach czy klinikach – dochodzi do awarii asortymentu medycznego, w tym aparatury medycznej. Nie jest to dla nikogo niczym dziwnym, o ile awarie te nie zdarzają się zbyt często, a ich rodzaje nie dotyczą cały czas tego samego elementu/podzespołu/części. Awaria może być wynikiem normalnego procesu eksploatacji asortymentu lub uszkodzenia mechanicznego. Stwierdzenie uszkodzenia mechanicznego z winy użytkownika powoduje złość, irytację czy nawet frustrację. Bardzo często w pierwszej kolejności eksploatujący asortyment tłumaczą, że był on użytkowany w sposób zgodny z jego przeznaczeniem, a oni sami stosowali się do wszystkich wymagań i zaleceń producenta zawartych w instrukcji obsługi. Zweryfikowanie, gdzie rzeczywiście doszło do uszkodzenia urządzenia, i czy aby na pewno nie wynikało ono z winy użytkownika, nie jest proste i w wielu przypadkach sprowadza się do przeprowadzenia małego dochodzenia. Aby ograniczyć częstotliwość występowania, bo uniknąć się niestety nie da, powstałych z winy użytkownika uszkodzeń mechanicznych sprzętu i akcesorium medycznego wykorzystywanego podczas operacji i zabiegu, można wykorzystać opisane poniżej mechanizmy.

Szkolenie personelu medycznego i technicznego przy pierwszym uruchomieniu

Przeprowadzenie przez dostawcę asortymentu odpowiedniego szkolenia przed pierwszym jego uruchomieniem w zakresie: podstawowej eksploatacji, dezynfekcji i sterylizacji, bezpieczeństwa w użytkowaniu oraz zachowania odpowiednich środków ostrożności przy jego eksploatacji, niweluje znaczną część ewentualnych późniejszych uszkodzeń mechanicznych. Ważne jest, aby w szkoleniu uczestniczyła jak najliczniejsza grupa personelu medycznego, która będzie wykorzystywać asortyment. W przypadku nieobecności jakiejkolwiek osoby/osób w szkoleniu, przed pierwszym uruchomieniem warto zastanowić się nad dodatkowym szkoleniem lub przeprowadzić szkolenie wewnętrzne prowadzone przez jedną z przeszkolonych osób. Należy jednak pamiętać, że to drugie rozwiązanie wiąże się z pewnym ryzykiem – możliwość przekazania przez szpitalny personel szkolący osobie lub osobom szkolonym niepełnej wiedzy, a co gorsza – przekazanie nie do końca zgodnych z instrukcją obsługi nawyków nabytych przez okres eksploatacji. Podkreślam jednak, aby nie zostać źle zrozumianym – doszkalanie prowadzone przez personel nie jest niczym złym. Należy jednak mieć się na baczności i sprawdzać przez kierownika/koordynatora/oddziałową, czy personel obsługujący asortyment eksploatuje go w prawidłowy sposób.

Czytaj także: Optymalizacja postępowań przetargowych na dostawy sprzętu medycznego na etapie planowania inwestycji