Urządzenia do neuroprotekcji dystalnej - dlaszpitali.pl

Urządzenia do neuroprotekcji dystalnej

OPM_4_20_technika_technologia_URZADZENIA_DO_NEUROPROTEKCJI_DYSTALNEJ_iStock-1179065066
fot. iStock

Wprowadzenie i powszechne stosowanie urządzeń neuroprotekcyjnych w znaczący sposób zmieniło miejsce wewnątrznaczyniowej angioplastyki tętnic szyjnych. Obecnie jest to operacja o zbliżonym ryzyku wystąpienia niedokrwienia mózgu i mniejszym ryzyku wystąpienia powikłań kardiologicznych.

Objawowe zwężenie w granicach 70-99% jest najważniejszym wskazaniem do angioplastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej z implantacją stentu. Ta małoinwazyjna operacja wewnątrznaczyniowa powinna być wykonywana u chorych, u których udrożnienie metodą otwartą stwarza duże ryzyko powikłań ogólnych i miejscowych. Główną korzyścią stosowania tej metody w porównaniu do operacji klasycznej tętnic szyjnych jest zmniejszenie częstości występowania powikłań kardiologicznych. Pierwsza angioplastyka tętnic szyjnych została wykonana przez Klausa Mathiasa w 1980 roku. Od początku wprowadzenia tej metody do praktyki klinicznej głównym problemem związanym z jej stosowaniem było znamiennie częstsze występowanie objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego podczas operacji w porównaniu z klasycznym otwartym udrożnieniem. W większości przypadków są to nieme ogniska niedokrwienne, jednakże w 6-7% przypadków dochodzi do udarów niedokrwiennych. Mikrozatorowość obwodowa w obrębie tętnic wewnątrzczaszkowych w większości przypadków ma charakter bezobjawowy lub przemijający, jednak powtarzające się epizody zatorowe mogą prowadzić do upośledzenia czynnościowego i pogorszenia funkcji poznawczych i behawioralnych. W dyfuzyjnym rezonansie magnetycznym, wykonywanym po zabiegach klasycznych i wewnątrznaczyniowych, stwierdzono obecność bezobjawowych zmian niedokrwiennych w istocie białej mózgu u 40% chorych poddanych angioplastyce w porównaniu do 12% obserwowanych po klasycznym udrożnieniu (1). Udowodniono, że samo wprowadzenie narzędzi wewnątrznaczyniowych do łuku aorty jest przyczyną powstania niemych udarów w 26% przypadków, a udarów objawowych w 1,2% (2). Pierwsze badania oceniające częstość występowania powikłań po wewnątrznaczyniowym zaopatrzeniu zwężenia tętnic szyjnych pochodzą z lat 90. Wykazały one częstość występowania udaru mózgowego i zgonu sięgającą 8-14% (3). Wyniki pierwszego badania z randomizacją udowodniły, że częstość występowania udarów i zgonów w okresie okołooperacyjnym wynosiła 7,5% po angioplastyce tętnicy szyjnej i 1,8% w przypadku udrożnienia (4). Angioplastyka w tym badaniu była wykonywana bez zastosowania urządzeń neuroprotekcyjnych. Jakkolwiek brak jest dużych randomizowanych badań porównujących skuteczność angioplastyki tętnic szyjnych przy wykorzystaniu lub bez zastosowania urządzeń neuroportekcyjnych. Najnowsze wytyczne European Society for Vascular Surgery (2017) zalecają rozważenie użycia urządzeń neuroprotekcyjnych podczas angioplastyki tętnicy szyjnej. Celem zastosowania tych urządzeń jest zmniejszenia częstości występowania powikłań neurologicznych, których przyczyną może być zatorowość obwodowa. Obecnie stosuje się jedną z trzech metod neuroprotekcji (5, 6): dystalne urządzenia okluzyjne, dystalne filtry lub protekcję proksymalną. Przeprowadzenie angioplastyki tętnicy szyjnej bez użycia jednej z metod neuroprotekcji jest uznawane za nieprawidłowe (7).

Pierwszą angioplastykę z wykorzystaniem balonu rozprężonego w tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej miejsca zwężenia (ryc. 1B) wykonano w 1987 roku. Wskazaniem do operacji wewnątrznaczyniowej była obecność blaszki miażdżycowej z dużym owrzodzeniem w podziale tętnicy szyjnej wspólnej (8). W późniejszych badaniach doświadczalnych wykazano, że samo rozprężenie balonu powyżej miejsca zwężenia, a następnie odessanie krwi z odcinka położonego poniżej balonu może ograniczyć ilość potencjalnego materiału zatorowego o prawie 97% (9). Wyniki tych doświadczeń doprowadziły do upowszechnienia stosowania urządzeń neuroprotekcyjnych podczas angioplastyki tętnic szyjnych. Urządzenia do neuroprotekcji dystalnej dzielą się na balony rozprężane w tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej miejsca zwężenia oraz filtry umieszczane w dalszym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej, dystalnie od miejsca zwężenia (ryc. 1A). Urządzenia do neuroprotekcji proksymalnej składają się z balonu rozprężanego w bliższej części tętnicy szyjnej wspólnej oraz drugiego, rozprężanego w obwodowym odcinku tętnicy szyjnej zewnętrznej. Taki układ balonów powoduje odwrócenie kierunku przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej, co teoretycznie wyklucza możliwość wystąpienia zatorowości w jej obwodowym odcinku (ryc. 1C).

Filtry dystalne umożliwiają zachowanie dogłowowego przepływu krwi w trakcie trwania angioplastyki, są prostsze w zastosowaniu i pozwalają na wykonanie angiografii śródoperacyjnej. Z tego powodu są najpowszechniej wykorzystywanymi urządzeniami neuroprotekcyjnymi. Przeprowadzenie filtra wraz z systemem wprowadzającym przez miejsce zwężenia tętnicy szyjnej niesie ryzyko zatorowości obwodowej. Szczególnie dotyczy to przypadków ciasnych zwężeń tętnicy szyjnej, kiedy istnieje konieczność wstępnego poszerzenia miejsca zwężenia w celu wytworzenia odpowiednio szerokiego kanału do przeprowadzania urządzenia neuroprotekcyjnego. Czynności te mogą prowadzić do embolizacji obwodowej już we wstępnym etapie operacji. Dodatkowo podczas usuwania filtra może dojść do kontaktu urządzenia neurorpotekcyjnego z implantowanym stentem, co może prowadzić do jego migracji i w konsekwencji niepowodzenia operacji.

Obecnie stosowane są łatwiejsze do użycia filtry umocowane trwale na prowadniku (fixed-guidewire) i filtry odczepiane (free-guidwire), pozwalające na wykorzystanie różnych prowadników. Nowoczesne filtry pozwalają na wychwycenie mikrozatorów o wielkości poniżej 100 µm. Krętość naczyń i obecność zmian patologicznych w strefie rozłożenia filtru może powodować jednak niepełne przyleganie filtra do ściany naczynia i przedostanie się materiału zatorowego do łożyska mózgowego.

W niewielkich nierandomizowanych badaniach wykazano, że grupą mogącą uzyskać największe korzyści z wykorzystania urządzeń neuroprotekcyjnych są chorzy z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej (10). Uważa się, że skuteczność obu metod neuroprotekcji jest zbliżona. Opublikowano wyniki dwóch badań porównujących skuteczność neuroprotekcji proksymalnej i neuroprotekcji dystalnej z użyciem filtrów. Wyniki tych badań są sprzeczne. W pierwszym z nich w grupie 40 chorych, u których wykonywano badanie dyfuzyjne rezonansu magnetycznego, wykazano znacząco mniejszą częstość występowania cech niedokrwienia mózgu w przypadku zastosowania filtrów dystalnych (15,8%) w porównaniu z urządzeniami neuroprotekcji proksymalnej (47,6%) (11). Wyniki drugiego z omawianych badań, w którym wykorzystywano system protekcji proksymalnej Mo.Ma, wykazały znacznie mniejszą liczbę przypadków zarówno niemego (33,9%), jak i objawowego (2,4%) niedokrwienia mózgu (12). Optymalnym sposobem postępowania wydaje się być dostosowanie sposobu protekcji do warunków anatomicznych stwierdzanych u chorego, pozwalające na maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatorowości obwodowej.

Czytaj także: Stenty używane podczas angioplastyki tętnic szyjnych

Komentarze

Nasze strony wykorzystują pliki cookies. Korzystanie z naszych stron internetowych bez zmiany ustawień przeglądarki dotyczących plików cookies oznacza, że zgadzacie się Państwo na umieszczenie ich w Państwa urządzeniu końcowym. Więcej szczegółów w Polityce prywatności.