Pozamedyczne czynniki bezpieczeństwa pacjenta

Wśród profesjonalistów służby zdrowia wiedza na temat zdarzeń niepożądanych ogranicza się praktycznie do przyczyn medycznych, takich jak zakażenia szpitalne, skutki uboczne zastosowanych leków i procedur. Zwykle pamięta się przy tej okazji o upadkach pacjentów, odleżynach i powikłaniach towarzyszących leczeniu parenteralnemu. Prawie całkowicie pomija się przy tym pozamedyczne przyczyny zdarzeń niepożądanych oraz niedoskonałość ergonomiczną systemu opieki zdrowotnej i jego podsystemów. Ograniczanie uwagi do czynników medycznych może prowadzić do sytuacji, w której sukces prawidłowo przeprowadzonego działania medycznego niweczony jest przez nieuwzględnienie czynników z pozoru niemających związku z końcowym wynikiem opieki medycznej (1, 2). Mimo ogromnego postępu w zakresie nauk i technologii medycznych bezpieczeństwo pacjenta jest ciągle niższe od bezpieczeństwa w lotnictwie (3) i w przemyśle, a medyczne zdarzenia niepożądane, będące wykładnikiem bezpieczeństwa i jakości w medycynie, zdarzają się według WHO co dziesiątemu pacjentowi (4).

Zdarzenia niepożądane

Zdarzenia niepożądane można zdefiniować jako szkodę na zdrowiu lub życiu wywołaną w trakcie lub w wyniku leczenia, niezwiązaną z naturalnym procesem choroby lub ze stanem zdrowia pacjenta (Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations 2003). Panujące powszechnie w społeczeństwie przekonanie przypisuje na ogół sprawstwo zdarzeń niepożądanych lekarzom i pielęgniarkom, którzy zresztą zwykle nie są w stanie takich zarzutów odeprzeć. Nikt, łącznie z profesjonalistami służby zdrowia, nie doszukuje się błędu (powodu zdarzenia niepożądanego) po stronie producenta urządzeń medycznych, organizacji pracy, oprogramowania czy wytwórcy leków i pracujących dla nich projektantów (1, 2). Medyczne zdarzenia niepożądane są na ogół warunkowane wieloczynnikowo, a ich rzeczywiste przyczyny wyjściowe mają zwykle charakter błędów ukrytych (latent errors) tkwiących w systemie, a powstających często poza nim. Można nawet mówić o swego rodzaju „dysocjacji” błędów medycznych, tj. istnieniu szeregu różnych czynników wspólnie prowadzących do zdarzenia niepożądanego. W takiej sytuacji przykładne ukaranie „winnych” – najczęściej [...]

Ten materiał dostępny jest dla Subskrybentów.

Wybierz pakiet subskrypcji dla siebie i ciesz się dostępem do bazy merytorycznej wiedzy!

Wybierz subskrypcję

Masz aktywną Subskrypcję?

Zaloguj się

Nie masz jeszcze konta w serwisie? Dołącz do nas