Nadzór nad dawkami i ich optymalizacja dla pacjenta

Nadzór nad dawkami polega przede wszystkim na rejestracji dawek, na jakie narażeni są pacjenci podczas wykonywanych procedur diagnostycznych lub zabiegowych.

Tocząca się od kilku miesięcy dyskusja dotycząca jakości w opiece zdrowotnej budzi wielkie emocje. Niewątpliwie „jakość” jest niezwykle ważną sprawą, ale czy zawsze musi być „najwyższa”? Wielkie emocje budzą się też za każdym razem, gdy mówi się o promieniowaniu jonizującym. Od razu nasuwa się nieodłączne skojarzenie „ochrona radiologiczna”, czyli, w potocznym rozumieniu, wyeliminowanie narażenia na promieniowanie lub w ostateczności jego malutka dawka. Czy zawsze jest to właściwa droga?

Niezależnie od tego, czy i kiedy pojawi się nowa ustawa o jakości w ochronie zdrowia, stosowanie promieniowania jonizującego i zasady, jakie powinny być zachowane przy jego użyciu w celach medycznych, są już ustalone i objęte ściśle określonymi zapisami. Rozdział 3a Ustawy Prawo atomowe tego właśnie obszaru dotyczy. Jak mantra powtarzane są tam słowa „uzasadnienie” i „optymalizacja”. Zastanówmy się chwilę nad „uzasadnieniem”. Czemu jest ono takie ważne? Bo przy zastosowaniach medycznych nie istnieje pojęcie „dawka graniczna”. Jest ona określona dla tzw. ogółu ludności. Jest określona dla osób pracujących w warunkach narażenia na promieniowanie, ale nie istnieje w radiologicznych procedurach medycznych. Jeśli stan pacjenta, konieczność uzyskania informacji użytecznych w postępowaniu z pacjentem, konieczność dokonania oceny skuteczności leczenia lub postępów choroby uzasadniają wykonanie ekspozycji, to należy ją wykonać. Jeśli tylko przewidywane korzyści (wiedza będąca podstawą decyzji o dalszym postępowaniu, wykonany zabieg lub leczenie etc.) przewyższają ewentualny, potencjalny uszczerbek na zdrowiu, decyzja o jej wykonaniu jest uzasadniona. I tyle. Zostawmy już zatem kwestię uzasadnienia. Jest ono problemem lekarza kierującego i lekarza odpowiedzialnego za wykonanie procedury z wykorzystaniem promieniowania jonizującego.

Zajmijmy się teraz drugim słówkiem – „optymalizacją”. Bo właśnie na tym właśnie polega ochrona radiologiczna pacjenta. A właściwie trochę szerzej rzecz ujmując: optymalizacja dotyczy efektu procedury i dawki, ściślej mówiąc – dwóch dawek: dawki promieniowania jonizującego i dawki, często nefrotoksycznego, środka kontrastującego.

Wszędzie tam, gdzie stosowany jest czynnik potencjalnie szkodliwy, nadrzędną jest zasada ALARA. To akronim angielskiej maksymy as low as reasonably achievable, czyli tak nisko (mało), jak to rozsądnie możliwe. Najważniejszym słowem jest tu „rozsądnie”. Zawsze należy pamiętać, że aby uzyskać właściwy obraz, niosący wymaganą ilość informacji klinicznych, do rejestratora obrazu musi dotrzeć wystarczająca ilość nośników informacji, czyli kwantów promieniowania. Gdy będzie ich zbyt mało – obraz będzie niewystarczający. To zdanie zawiera odpowiedź na pytania, które postawiłem w pierwszym akapicie: obraz ma być nie „najlepszy”, a „wystarczający”, a dawka nie może być najmniejsza, lecz też „wystarczająca”, by obraz, a za tym i cała procedura, spełniły swoje zadanie. To teraz przyjrzyjmy się, jak należy to robić.

Nadzór nad dawkami

Pierwszym i nieodzownym działaniem jest nadzór nad dawką dla pacjenta, a tam, gdzie to możliwe – odnoszenie jej do tzw. poziomów referencyjnych. Warto zatrzymać się na chwilę nad tym pojęciem. Powyżej powiedziane zostało, że w zastosowaniach medycznych nie występuje „dawka graniczna”. Czymże jest zatem „poziom referencyjny”? Odnosi się on do sytuacji standardowej: standardowy pacjent, standardowa procedura, standardowa sytuacja kliniczna. W takich warunkach obciążająca pacjenta dawka nie powinna przekraczać poziomu referencyjnego. Tylko że w medycynie najczęściej zdarzają się odstępstwa od standardu, zatem kluczowe będą słowa „nie powinna”. Bo może się zdarzyć, że przekracza. I wtedy trzeba się zastanowić, czemu i czy było to uzasadnione np. „niestandardową sytuacją kliniczną”. Oto przykład: jest określona wartość poziomu referencyjnego przy badaniu TK twarzy i zatok. Należy ją zastosować przy rutynowej diagnostyce. Ale jeśli celem skanowania będzie uzyskanie obrazów do wykorzystania podczas precyzyjnego planowania zabiegu rekonstrukcyjnego kości twarzoczaszki po rozległym urazie, to badanie trzeba wykonać bardzo cienkimi warstwami, by rekonstrukcja trójwymiarowa umożliwiła zaplanowanie kolejności poszczególnych czynności podczas zabiegu. Cienkie warstwy to wyższa dawka promieniowania, a zatem już nie można jej odnieść do poziomu referencyjnego, bo zapewne będzie wyższa i będzie to uzasadnione.

Nadzór nad dawkami polega przede wszystkim na rejestracji dawek, na jakie narażeni są pacjenci podczas wykonywanych procedur diagnostycznych lub zabiegowych. Z rejestracją dawek w procedurach zabiegowych nie ma większego problemu – wszystkie służące temu aparaty RTG już od wielu lat muszą być wyposażone w dozymetry typu DAP (ang. dose area product). Wszystkie nowoczesne tomografy podają również wartość CTDI oraz DLP, więc w przypadku tomografii komputerowej te wartości są łatwe do rejestrowania. Większy problem będzie z aparatami do zdjęć (radiografii). W odniesieniu do nich nie było do tej pory wymogu wyposażania w urządzenia DAP. Poziomy referencyjne dla osób dorosłych są określone zarówno w wartościach dawki wejściowej na skórę (ESD – ang. entrance skin dose), jak i DAP. Można zatem wykorzystywać, stosunkowo łatwą do policzenia, wartość ESD. Ale w radiografii pediatrycznej poziomy te określone są wartościami DAP. To ze wszech miar słuszne podejście, bo szczególna ochrona młodych osób przed promieniowaniem jonizującym bardzo duży nacisk kładzie na kolimację do obszaru istotnego klinicznie, a wartość DAP jest bardzo czuła na pole powierzchni. Szkopuł w tym, że prawodawca nigdy dotąd nawet nie zalecał instalowania dozymetrów przy aparatach do zdjęć, a teraz nagle wymaga codziennej rejestracji dawek. Cóż, nie ma co narzekać, bo z punktu widzenia obowiązującego prawa, i, chyba przede wszystkim, z punktu widzenia dobra badanych dzieci – warto wyposażyć aparaty rentgenowskie stosowane w radiografii pediatrycznej w dawkomierze.

Chyba jednak długo jeszcze potrwa, zanim zaczniemy powszechnie stosować optymalizację, bo jej warunkiem sine qua non jest realizacja nadzoru nad dawkami.

Podsumujmy zatem, czym jest i jak należy realizować nadzór nad dawkami w pracowni rentgenowskiej.

Nie polega on na:

• obliczaniu dawek narządowych dla każdego pacjenta,
• sumowaniu dawek z różnych badań dla jednego pacjenta,
• szacowaniu narażenia pacjenta w oparciu o przeróżne współczynniki typu (estimating organ dose, water equivalent diameter, calculating patient size, size-specific dose estimates czy inne).

Czytaj też: Praktyczne aspekty ochrony radiologicznej w rentgenodiagnostyce