Medycyna personalizowana to przyszłość anestezjologii i intensywnej terapii – rozmowa z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Waldemarem Goździkiem

W jaki sposób terapia przy pomocy techniki ECMO pomaga pacjentom z niewydolnością wielonarządową? Czy jest to popularny sposób leczenia w Polsce?

Terapię ECMO trudno nazwać leczeniem, jest to urządzenie, które umożliwia pozaustrojowe utlenowanie krwi w sytuacjach, w których nie jest to możliwe metodami fizjologicznymi lub uzyskiwanie akceptowalnego utlenowania odbywa się kosztem mechanicznego uszkodzenia płuc wentylacją mechaniczną. Tak jest w przypadku żylno-żylnego ECMO. W sytuacji gdy dochodzi do ciężkiej niewydolności serca, stosujemy tętniczo-żylne ECMO, które generuje również należny przepływ krwi. ECMO traktujemy jako pomost do wyleczenia, ale również zyskujemy czas, aby podejmować dalsze decyzje terapeutyczne, na przykład przeszczep płuc lub serca. Punktem wyjścia niewydolności wielonarządowej jest hipoperfuzja narządowa, wynikająca z ich niedotlenienia i zaburzonego przepływu krwi. Niedotlenienie całego organizmu prowadzi do niewydolności wielonarządowej i temu może zapobiec v-v ECMO, jeżeli dochodzi do hipoperfuzji z przyczyn niedostatecznego przepływu krwi przez narządy oraz spadku rzutu serca i ciśnienia perfuzyjnego, niezbędne jest zastosowanie a-v ECMO, które generuje należny przepływ krwi.

Warto wspomnieć, że w tej chwili prowadzimy program pilotażowy pod nazwą „Zatrzymaj się we Wrocławiu” – są to pozaszpitalne zatrzymania akcji serca u osób, które mają podejrzenia kardiologiczne. Osoby te przyjeżdżają na nasz SOR, tam podłącza się im ECMO i wykonuje procedurę kardiologiczną.

Czy ECMO w leczeniu niewydolności wielonarządowej jest szeroko stosowane w Polsce?

Tego nie wiemy, ponieważ w naszym kraju nie ma rejestru ECMO. ECMO z natury jest sposobem zapobiegania niewydolności wielonarządowej i jest to jednym z podstawowych celów terapii. W związku z tym wszędzie, gdzie jest ono stosowane, ma spełniać również takie zadanie.

Na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii kluczową rolę odgrywa czas. Jakie metody pozwalają możliwie jak najbardziej skrócić czas diagnostyki chorego?

Nowoczesny oddział intensywnej terapii dysponuje bardzo wieloma narzędziami umożliwiającymi szybką diagnostykę przy łóżku chorego. Analizatory tego typu określa się jako POCT (point of care), służą one do szybkiej diagnostyki z użyciem testów parametrów krytycznych chorego. Możliwa jest również ocena przyłóżkowa tzw. markerów stanu zapalnego, np.: CRP, prokalcytoniny czy interleukiny-6. Wszystko to, poza wartościami diagnostycznymi, pozwala na śledzenie skuteczności zastosowanej terapii, np. sekwencyjnego oznaczania stężenia mleczanów w leczeniu wstrząsu. Ultrasonografia Point-of- Care i Protokół FAST stały się podstawowymi narzędziami diagnostycznymi w OIT. Tromboelastometria i agregometria umożliwiają kompleksową, przyłóżkową ocenę układu krzepnięcia dużo wcześniej niż uzyskamy wyniki badań laboratoryjnych. Bardzo rozwija się szybka diagnostyka zakażeń. Wstępne wyniki możemy w tej chwili uzyskiwać w przeciągu kilku godzin. Możliwa jest również antybiotykoterapia sterowana stężeniem leku. 

Jakiego rodzaju innowacje w anestezjologii i intensywnej terapii są aktualnie wdrażane?

W naszej dziedzinie dzieje się bardzo wiele, anestezjologia i intensywna terapia zawsze były w czołówce wdrażania nowych technologii medycznych. 

Bardzo szeroko wdrażane są techniki ogólnie nazwane ECOS (extracorporeal organ support), czyli pozaustrojowe wspomaganie funkcji narządów. W praktyce klinicznej możemy w tej chwili czasowo wspomagać funkcję wielu narządów, to nie jest tylko wentylacja mechaniczna do wspomagania funkcji płuc, tutaj mamy techniki ECMO czy ECCO2R. Do wspomagania funkcji krążenia mamy do dyspozycji już nie tylko ECMO, są to pompy do wspomagania serca, urządzenia typu LVAD, RVAD czy BIVAD. Coraz dynamiczniej wykorzystywane w kardiologii inwazyjnej są pompy Impella. Mamy do dyspozycji bardzo szeroką gamę technik ciągłych terapii nerkozastępczych (CRRT) lub plazmafery. Urządzania do wspomagania funkcji wątroby typu MARS, Prometeus, OPAL czy dializę wątrobową. Pojawiają się również urządzenia hybrydowe, np. połączenia ciągłych terapii nerkozastępczych z eliminacją dwutlenku węgla (CRRT + ECCO2R) i wreszcie metody oczyszczania krwi, oparte na wykorzystaniu specjalnych filtrów do usuwania endotoksyn bakteryjnych lub cytokin (słynna burza cytokinowa w COVID-19) i wielu innych mediatorów reakcji zapalanej, toksyn i leków. To są bardzo kosztowne urządzenia, ciągle jednak brakuje dowodów opartych na faktach na temat korzyści z ich stosowania w intensywnej terapii. 

Przyszłością anestezjologii i intensywnej terapii jest niewątpliwie medycyna spersonalizowana. Określanie fenotypów klinicznych i profili biologicznych również poprzez analizę proteomiczną i molekularną pacjentów septycznych, urazowych i innych. Temu ma służyć sztuczna inteligencja (artificial intelligence) i uczenie maszynowe. Do tego z kolei potrzebna jest maksymalna liczba wiarygodnych danych zbieranych i analizowanych na bieżąco. Te dane nie są zbierane tylko z monitorów przyłóżkowych pacjenta, służyć temu ma indywidualna stacja monitorowania pacjenta, a więc system umożliwiający bieżące zbieranie danych ze wszystkich urządzeń peryferyjnych, monitora, respiratora, pomp infuzyjnych, urządzeń do CRRT, ECMO etc., dodatkowo skomunikowane ze szpitalnym system informatycznym umożliwiającym zaciąganie danych laboratoryjnych, mikrobiologicznych i radiologicznych. Na bazie tych informacji można budować algorytmy wspomagające z wyprzedzeniem diagnostykę, przewidywanie postępu choroby czy wreszcie rokowanie. Jest to również podstawa do fenotypowania, np. sepsy. Wiadomo bowiem, że przebieg sepsy zależy od bardzo wielu czynników, nie tylko związanych z zakażeniem, ale również z wiekiem, stanem immunologicznych pacjenta, obecnością schorzeń dodatkowych i bardzo wielu innych czynników.

W przyszłości umożliwi to także stosowanie medycyny precyzyjnej, np. opartej na sterowanej podaży leków podawanych w ciągłych infuzjach na zasadzie pętli zwrotnej, w tym sterowanie podaży antybiotyków opartej na modelu farmakokinetycznym/farmakodynamicznym. Wiadomo bowiem, że dawkowanie antybiotyków powinno być dostosowane nie tylko do stanu klinicznego pacjenta, ale musi również uwzględniać stosowanie urządzeń do pozaustrojowego wspomagania funkcji narządów, które czasami w sposób istotny wpływają na poziom terapeutyczny antybiotyków. Umożliwi także wczesne przewidywanie interwencji hemodynamicznych na oddziale intensywnej terapii z wykorzystaniem uczenia maszynowego.

Kolejne ważne zadanie to budowa algorytmów postępowania w wielu schorzeniach występujących u pacjentów w podeszłym wieku, których liczba wzrasta, a jest to grupa bardzo trudna do leczenia ze względu, na przykład, na często bardzo rozwinięty zespół kruchości.

Czytaj też: Diagnostyka stanów nagłych bezpośrednio przy łóżku chorego w OAiIT