Robert Gil: Rozwój kardiologii przyczynia się do prawidłowego rozwoju społeczeństwa

Rozmowa z prof. Robertem Gilem, Kierownikiem Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CMKP, CSK MSWiA w Warszawie

Małgorzata Ullmann: Jakie zmiany zaszły w funkcjonowaniu szpitala od początku pandemii?

Robert Gil: Ogromne. Szpital wielospecjalistyczny, zdolny prowadzić ponad 900 pacjentów, został zredukowany do szpitala jednoimiennego, który na początku pandemii był w stanie przyjąć poniżej 300 chorych. Jak wiadomo, infrastruktura polskich szpitali zupełnie nie jest dostosowana do jakichkolwiek epidemiologicznych problemów. Szlaki transportowe brudne i czyste krzyżują się, większość sal jest wieloosobowa, jest niedomiar łazienek, toalet, sale o zabudowie typu izolatki są bardzo rzadkie. Spadła na nas ogromna odpowiedzialność stworzenia w szpitalu warunków bezpiecznych dla pracowników i pacjentów. Wszystkie zmiany infrastrukturalne zostały wprowadzone naszymi rękoma i kosztem naszego czasu. W pierwszym etapie pandemii, jak wspomniałem wcześniej, nastąpiła redukcja miejsc hospitalizacyjnych do poniżej 300. Co więcej, był zakaz przyjmowania i leczenia pacjentów COVID-ujemnych, z wyjątkiem oddziałów onkologii i radioterapii, które są zlokalizowane w zupełnie innym budynku. Nasi pacjenci, czekający w kolejce na planowe zabiegi, plus pacjenci ostrzy, przywożeni na nasz SOR, nagle zniknęli z horyzontu.

Na pierwszych pacjentów „covidowych” czekaliśmy stosunkowo długo, ponieważ pandemia dopiero nabierała tempa, więc na początku przyjmowaliśmy pojedyncze przypadki. Mogę powiedzieć, że mieliśmy wielkie szczęście, ponieważ momentami zaczynało brakować środków ochrony indywidualnej, ale dzięki zaangażowaniu stosownych służb i naszej dyrekcji nigdy nie było sytuacji, że całkowicie ich zabrakło. Jednoimienność trochę nam pomogła, bo kiedy występowały braki w zaopatrzeniu, my dostawaliśmy je w pierwszej kolejności.

Kolejnymi zmianami, które się dokonały, są zmiany mentalne personelu medycznego. Wszyscy byliśmy przerażeni tym, co działo się w Chinach, oglądaliśmy przecież reportaże w telewizji pokazujące Wuhan. Widzieliśmy, jak sytuacja zaczyna nabierać tempa w Lombardii we Włoszech. To wszystko powodowało, że zapewnienia niektórych, że to będzie trochę mocniejsza grypa, że mamy się nie przejmować, bo niedługo minie, to była rzecz, w którą nikt w tamtym czasie nie wierzył. Wszyscy bali się o swoje życie. Na szczęście była możliwość niewracania do domu – szpital załatwił pokoje hotelowe, w których ludzie niemający możliwości urządzenia separacji od reszty rodziny we własnych domach, mieszkali przez długie tygodnie.

Postawiono nas w trudnej sytuacji − specjaliści kardiologii, kardiochirurgii, neurochirurgii, ginekologii, reumatologii itd. mieli za zadanie leczyć wyłącznie pacjentów z COVID-19, co do którego leczenia mało wiedzieliśmy, musieliśmy się tego wszystkiego uczyć. A z racji tego, że w tamtym okresie nie było jasnych wytycznych, tylko mnóstwo różnych propozycji, przy czym żadna nieprzetestowana w prawdziwych badaniach naukowych – wspólnie, w ramach Komitetu Terapeutycznego, w procesie burzy mózgów, podczas gorących dyskusji w oparciu o literaturę, przygotowywaliśmy wytyczne do leczenia dla naszych specjalistów, bo nikt za nas tego nie zrobił. W tej kwestii wyprzedziliśmy AOTMiT, jak i specjalistyczne towarzystwa naukowe…

Z jakimi wyzwaniami obecnie się Państwo mierzą?

Warto zaznaczyć, że przed obecnym stanem nastąpił moment, kiedy straciliśmy jednoimienność i przyzwolono nam na działania również z pacjentami COVID-ujemnymi w sytuacjach, gdy możliwe było separowanie dwóch części kliniki, oddziału czy pracowni, żeby bezpiecznie leczyć tych pacjentów. Miało to miejsce w wakacje ubiegłego roku i było bardzo ważne ze względów psychologicznych, bo wróciliśmy, w pewnym sensie, do swojej codziennej pracy. Znowu zaczęliśmy pracę z pacjentami, których znaliśmy, którzy wcześniej czekali w kolejkach. Ta możliwość bardzo dobrze podziałała na nasze samopoczucie, bo dawała szansę na to, że wróci normalność.

Na dzień dzisiejszy nie jesteśmy już szpitalem jednoimiennym, jesteśmy wspomagani szpitalem narodowym i pacjenci niewymagający głębokiej specjalistyki jadą tam. Jako szpital, który po drodze został zmuszony do zwiększenia liczby łóżek covidowych do ponad 400, w tej chwili nie mamy pełnego obłożenia. Przy spadającej liczbie nowych zachorowań i możliwości wykonywania zabiegów planowych to jest pewien zastrzyk optymizmu i poprawy nastawienia psychicznego u całego personelu. Oczywiście, zmniejszenie liczby zachorowań to jedno, natomiast niestety w dalszym ciągu wysoka śmiertelność i obniżenie wieku ludzi, którzy umierają − to jest obecnie największy problem.

Liczba zabiegów kardiologii interwencyjnej w czasie pandemii spadła o kilkadziesiąt procent. Z jakimi konsekwencjami wiąże się to dla pacjentów?

W tym miejscu mogę się podzielić wyłącznie moimi przypuszczeniami, które nie są potwierdzone twardymi analizami naukowymi. Wiemy o 70 tys. dodatkowych zgonów naszych rodaków w ubiegłym roku, ale nie znamy struktury tych zgonów ani szczegółów klinicznych tych pacjentów. Natomiast uważam, że wśród dodatkowych zgonów dominują trzy grupy: pacjenci onkologiczni, kardiologiczni i naczyniowi. Łańcuch szybkiej diagnostyki połączony z leczeniem pacjentów onkologicznych załamał się. Aktualnie jest odbudowywany, ale mogę sobie wyobrazić, że panika, która pojawiła się wśród chorych w marcu ubiegłego roku, musiała odbić się na zwiększonej śmiertelności. Ludzie bali się szpitali, siedzieli pozamykani w domach mimo dolegliwości czy wstępnych rozpoznań. Druga grupa pacjentów to pacjenci kardiologiczni. My, jako jedyni pełniący w województwie mazowieckim funkcję całodobowego dyżuru kardiologii interwencyjnej dla pacjentów covidowych, po pierwsze – mieliśmy tych pacjentów bardzo mało, po drugie – docierali oni z ogromnym opóźnieniem, często umierali przed rozpoczęciem zabiegu, będąc już w szpitalu. Do tego wiemy, że nie każdy ostry zespół wieńcowy zabija w ostrej fazie – śmiertelność po nim, w tym po zawale, przeciąga się do roku. Trzeba więc zaznaczyć, że zgony pewnej grupy pacjentów w tej sytuacji zwiększyły się o tych, którzy nie byli diagnozowani ani leczeni specjalistycznie. Trzecią grupą są pacjenci naczyniowi. Należy przypuszczać, że jeżeli chodzi o ostre udary niedokrwienne, ostre zachorowania w zakresie chirurgii naczyniowej, tam też pacjenci przedłużali swoje pobyty w domu, trafiali do szpitala za późno i wtedy ratunkiem dla takich chorych jest najczęściej amputacja. Wielu z nich w ogóle nie zdecydowało się na wizytę w szpitalu i mając obciążenia sercowo-naczyniowe, zmarło z powodu powikłań.

Należy przypuszczać, że w grupie 70 tys. nadprogramowych zgonów w ubiegłym roku byli wymienieni przeze mnie pacjenci i podejrzewam, że wcale nie byli oni bardzo zaawansowani wiekiem. Natomiast należałoby to poddać analizie. Ogromnie żałuję, że nie mamy tych danych, bo bez nich nie potrafimy ustrzec się przed następnymi tysiącami dodatkowych zgonów. Pandemia trwa, pacjenci nadal się boją.

Jakie działania należałoby więc podjąć, żeby przekonać pacjentów do nieodkładania leczenia?

W moim przekonaniu istnieje pewien dysonans między działalnością informacyjną Ministerstwa Zdrowia a mediami. Media starają się prowadzić kampanie, które, moim zdaniem, są robione zbyt delikatnie. Powinno się jasno i głośno mówić: „nie czekaj, zgłaszaj się do lekarza, diagnozuj się”. Natomiast rozumiem, dlaczego takie działania nie są podejmowane – nasz system ochrony zdrowia niedomaga, wszystkie siły zrzucono na „covida”, zapomniano o innych jednostkach chorobowych, nie mamy, poprzez infrastrukturę, szerokich możliwości leczenia w jednym szpitalu pacjentów COVID-dodatnich i ujemnych. Powinniśmy się opierać na tzw. modelach sytuacyjnych, przygotowanych w oparciu o analizę prawdopodobieństwa, pozwalających na bardziej efektywne planowanie działań. Temu sprzyja przyjęcie powszechności działań hybrydowych. Takie działania sprawdzają się na Zachodzie, np. we Francji – duże szpitale mają tam obieg „czysty” i „brudny”, epidemiologicznie jest tam wszystko tak przygotowane i oddzielone, że pacjent, który testowany jest jako dodatni, nie jest odsyłany do szpitala jednoimiennego 150 km od miejsca zamieszkania, tylko zostaje w danym szpitalu i idzie do części COVID-dodatniej. Jeśli jest ujemny, idzie do części ujemnej. Wtedy opóźnienia czasowe, co do interwencji od wystąpienia objawów, są bardzo skrócone. Ponadto pacjent od początku wie, że idzie do czystej części, że są w niej zachowane pewne reguły, szpital jest infrastrukturalnie do tego przygotowany i może bezpiecznie się tam diagnozować i leczyć. W Polsce są szpitale, w których jest jakaś mała wyspa z pacjentami ujemnymi albo dodatnimi, natomiast ze względów infrastrukturalnych jest to w ogromnej większości przypadków niemożliwe do zrealizowania. Marzy mi się, aby w ramach europejskiego funduszu odbudowy zadbać o działania przystosowawcze w tej kwestii…

CSK MSWiA prowadzi projekt, którego celem jest zbadanie wpływu genów na ciężkość przebiegu COVID-19. Czy układ genów może mieć większe znaczenie na przebieg choroby niż inne czynniki ryzyka, np. wiek czy choroby współistniejące?

Biorę udział w tym projekcie, jestem jednym z jego koordynatorów. Nie oceniamy tylko genów chromosomalnych, ale cały genom, czyli cały materiał genetyczny człowieka. Mój szpital w tej chwili skierował próbki ponad 1200 pacjentów do analizy. Jesteśmy częścią światowego konsorcjum, które zapewnia wymianę danych między poszczególnymi ośrodkami, składanie ich do jednego źródła i możliwość pracowania na większych próbkach. Analiza pełnego genomu oznacza, że przedsięwzięcie jest droższe, trwa dłużej, ale jednocześnie daje dużo więcej danych. Projekt prowadzimy już od roku, w dużej mierze dzięki Agencji Badań Medycznych i Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju. Jeśli po tym czasie miałbym stwierdzić, czy wzorzec genetyczny odgrywa rolę w przebiegu COVID-19, to powiem tak: intuicyjnie należałoby się z tym zgodzić i mamy na to coraz więcej danych, natomiast to, czy ktoś zachoruje i w jakim stopniu, zależy od szeroko pojętego układu odpornościowego.

Na ten moment mogę powiedzieć, że to na pewno nie jest kwestia jednego genu ani prostej charakterystyki: czarne − białe. Raczej powinniśmy myśleć i mówić o mozaice różnych cech, które skojarzone ze sobą powodują, że jedni są słabsi, drudzy są silniejsi w walce z COVID-19. W moim przekonaniu – jeszcze rok badań i poznamy pewne wzorce, które przekute na stosowne testy, pozwolą podzielić ludzi na tych bardziej skłonnych do ciężkiego zachorowania i na tych mniej skłonnych.

Czytaj też: Monitorowanie pacjentów niewydolnych hemodynamicznie w toku podejmowania intensywnej terapii