Automatyczne tworzenie dokumentacji medycznej w środowisku zintegrowanego systemu obiegu danych Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Powyższe rodzaje danych służą do wytworzenia następujących dokumentów medycznych OAiIT:

• obserwacje tekstowe – składowe historii choroby – dokument w formie elektronicznej w HIS,
• wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych – obieg w pełni elektroniczny, zarówno zlecenia wykonań, jak i dostęp do wyników realizowany jest poprzez HIS bądź system RIS/PACS,
• karta obserwacyjna OIT/POOP – podstawowy dokument obrazujący prowadzoną wobec pacjenta terapię w ciągu każdej doby. Generowany wyłącznie w formie papierowej – ręcznie przepisywane odczyty parametrów fizjologicznych, danych z aparatury medycznej (nastawy respiratora, nastawy pomp infuzyjnych, parametry urządzeń do dializoterapii), bilanse płynów, obserwacje wkłuć, obserwacje ran i odleżyn, informacje tekstowe dot. wykonywanych przy pacjencie czynności. Dokument ten jest podstawą rozliczenia udzielonych świadczeń w przypadku pacjentów leczonych w OIT,
• karta zleceń leków – plan postępowania farmakologicznego na każdą dobę leczenia, ze szczegółowym określeniem dawkowania, drogi i godzin planowanego podania poszczególnych leków. Karta ponadto zawiera informację o dodatkowych zaplanowanych działaniach (np. godziny pobrań i zakres badań laboratoryjnych, badania radiologiczne, fizykoterapia), a także inne dodatkowe informacje związane z leczeniem pacjenta. Format papierowy dodatkowo pozwala na proste odznaczenie wykonania zlecenia. Pomimo iż w HIS używanym w SPSK im. prof. A. Grucy została wdrożona funkcjonalność elektronicznej kary zleceń, jednak w przypadku złożonych zleceń postępowania farmakologicznego w OAiIT nie spełnia ona oczekiwań ze strony personelu – formularz elektroniczny jest mało czytelny, nie pozwala na jasne przekazanie intencji terapeutycznej lekarza, nie zapewnia prostej możliwości modyfikacji zlecenia. Z uwagi na powyższe wady formularz zleceń leków w OAiIT generowany jest w [...]

Ten materiał dostępny jest dla Subskrybentów.

Wybierz pakiet subskrypcji dla siebie i ciesz się dostępem do bazy merytorycznej wiedzy!

Wybierz subskrypcję

Masz aktywną Subskrypcję?

Zaloguj się

Nie masz jeszcze konta w serwisie? Dołącz do nas