Przyszłość ochrony zdrowia w Polsce – jakość, bezpieczeństwo, finansowanie

Czy można zapewnić jakość przy obecnym schemacie finansowania?

Podczas konferencji odbył się również panel dyskusyjny pt. „System ochrony zdrowia w Polsce – czy można zapewnić jakość przy obecnym schemacie finansowania (udział kosztów osobowych w kosztach ogółem). Co dalej?”, w trakcie którego eksperci omówili najbardziej palące problemy polskiego systemu ochrony zdrowia. Moderatorem dyskusji był Piotr Karniej, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego.

W panelu wzięli udział: Marek Augustyn, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia, Grzegorz Głód, praktyk w zakresie doradztwa i zarządzania w jednostkach ochrony zdrowia, Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, Agnieszka Pietraszewska-Macheta, dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Bernadeta Skóbel, kierownik Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz w Związku Powiatów Polskich oraz Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych.

Nie można mówić o reformie szpitali bez reformy systemu

Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, mówił m.in. o tym, że bez systemowych rozwiązań nie ma mowy o zapowiadanej przez rządzących reformie szpitali. Podkreślał, że pilnie potrzebujemy strategii w ochronie zdrowia.

– Praktycznie nigdy nie było strategii. Co wybory, to nowe pomysły, a my tak naprawdę cały czas działamy z tzw. doskoku i gasimy pożary finansowe. Po ostatnich wyborach po raz kolejny mieliśmy nadzieję na rozwiązania systemowe, a one ponownie się nie pojawiły. Bardzo nas to martwi, gdyż stało się to nawet nie ze względu na sprzeciw opozycji, ale na brak zgody w koalicji – mówił Malinowski.

Jak zaznaczył prezes OZPSP, reprezentanci Związku odbyli spotkania na szczeblu wojewódzkim, podczas których udało się ustalić z dyrektorami szpitali powiatowych pewne kroki, np. związane z konsolidacją szpitali czy pojedynczych oddziałów. Niestety bez współpracy z Ministerstwem Zdrowia żadnych zmian wprowadzić się nie da, a w koalicji nie ma zgody co do kształtu reformy polskich szpitali, więc sprawa stoi w miejscu.

Jak tłumaczył Waldemar Malinowski, strategia to jedno, ale równie ważna, jeśli nie ważniejsza, jest jej ponadpartyjność.

– Jeśli te rozwiązania systemowe nie będą ponadpartyjne, czyli strategia tych 10-12 podstawowych punktów nie będzie nietykalna, bez względu na to, kto by nie rządził, nie będziemy mieli żadnych efektów. Nie można mówić o reformie szpitali bez reformy systemu. Naszym zdaniem powinna powstać jedna ustawa, która reguluje system zależności między poszczególnymi grupami i świadczeniodawcami: POZ-em, AOS-em i szpitalem – precyzował Malinowski.

NFZ działa w oparciu o konkretne zasady i zrównoważony budżet

Marek Augustyn, wiceprezes NFZ podkreślał, że rezerwy Narodowego Funduszu Zdrowia zasiliły system, ale niewystarczająco.

– Sygnalizowaliśmy już dużo wcześniej, że tych pieniędzy może zabraknąć. Że fundusz zapasowy, który został utworzony na przestrzeni ostatnich lat a którym państwo wspierało ochronę zdrowia, skończył się. NFZ działa w oparciu o konkretne zasady i zrównoważony budżet. Ile dostaniemy, tyle możemy wydać. Nie mamy możliwości wygenerowania żadnych dodatkowych środków poza tymi, które wynikają ze składki zdrowotnej. Możemy oczywiście założyć, że ta składka docelowo wzrośnie, np. z 9 do 12%. Jednak rodzi się pytanie, czy te dodatkowe pieniądze zostaną efektywnie wydane. Osobiście mam wątpliwości – komentował Augustyn.

Wiceprezes NFZ zwracał także uwagę, że polityka ma dziś ogromny wpływ na system ochrony zdrowia w Polsce. Ale miał też dobrą wiadomość dla kadry zarządzającej, dotyczącą reformy szpitalnictwa.

– Jest propozycja, żeby ta reforma stanowiła motywację dla menadżerów, którzy chcą przeprowadzić transformację czy konsolidację, ale boją się, że w wyniku zamknięcia jakiegoś oddziału te pieniądze zostaną im odebrane. To projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie kosztów, których wysokość nie jest zależna od parametrów wskazanych w art. 118 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Chodzi o to, że jeżeli szpital chce przeprowadzić reformę – konsolidację czy transformację – te pieniądze zostają w placówce, a nie wędrują do centrali i poprzez algorytmy są rozdzielane na województwa. To jest bardzo ważny element, który powinien stymulować do zmian – podkreślał Marek Augustyn.

Dodał również, że nie trzeba czekać na gotowe rozwiązania, bo mamy w Polsce mnóstwo przykładów konsolidacji, które przeprowadzono bez żadnych zmian przepisów, a dzięki mądrym menadżerom i akceptacji wojewodów oraz NFZ.

Cyberbezpieczeństwo jest dla nas bardzo istotne

Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, opowiedział o tym, jak brak porozumienia pomiędzy świadczeniodawcami a resortem zdrowia wpływa na prywatne szpitale.

– Nie konkurujemy, a uzupełniamy system tam, gdzie jest niewydolny. Mamy jednak ten sam problem z wypłacalnością i kontraktami. Natomiast widzimy jeszcze inne trudności: pieniądze znikają w tym sektorze, który pożyczał pieniądze sektorowi publicznemu. I tam dzisiaj każda złotówka, która trafia do szpitala, jest dzielona na kilka ścieżek, nim dotrze do pacjenta. Problem jest także z interoperacyjnością. Parę lat temu, gdy powstał obowiązek sprawozdawczości cyfrowej, ktoś, kto go projektował, zwrócił uwagę wyłącznie na połączenie pomiędzy szpitalem, NFZ a ministerstwem. Ale jest jeszcze druga część tego systemu – pacjent i główny program szpitalny – podkreślał Andrzej Sokołowski.

Prezes OSSP mówił o tym, że podłączenie, uruchomienie i utrzymanie systemów informatycznych często kosztuje tyle, ile sam sprzęt, więc do pełnej cyfryzacji polskich szpitali potrzeba jeszcze wielu miliardów złotych. Zwrócił też uwagę na problem cyberbezpieczeństwa.

– Kary w sektorze publicznym są mniejsze niż w prywatnym. Dodatkowo w sektorze prywatnym ponosimy odpowiedzialność, której szpital publiczny nie ma – odpowiedzialność za swoje dobre imię. Są liczne przykłady sytuacji, gdy w szpitalach publicznych naruszono cyberbezpieczeństwo, ale te jednostki nadal funkcjonują, po roku już nikt o tym nie pamięta. W szpitalu prywatnym jest to zupełnie inaczej. W związku z tym cyberbezpieczeństwo jest dla nas bardzo istotne – tłumaczył Sokołowski.

Jakość można osiągnąć nawet przy ograniczonych środkach finansowych

Dlaczego powinniśmy analizować mechanizmy tworzące system ochrony zdrowia? Jak ważne jest kształcenie kadry menadżerskiej szpitali? Czy można mówić o jakości w placówce medycznej bez nakładów finansowych? O tym mówiła Agnieszka Pietraszewska-Macheta, dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

Wciąż czekamy na zapowiadaną przez rząd reformę szpitalnictwa. Każdy przedstawiciel polskiej służby zdrowia wie, że system od lat wymaga gruntownych zmian. Agnieszka Pietraszewska-Macheta przekonywała, że powinniśmy skupić się na wnikliwej analizie rządzących nim mechanizmów.

– Nie zastanawiamy się nad tym, jakie tworzymy mechanizmy. Przykładowo od wielu lat mówimy o odwracaniu piramidy świadczeń i o tym, dlaczego wszyscy pacjenci leczą się w szpitalach, a nie w AOS-ie. Wprowadzamy różne rozwiązania, jak to, że świadczenia w AOS-ie są nielimitowane. Czy ten mechanizm dał efekt? Okazuje się, że nie. W dalszym ciągu pierwszorazowi pacjenci długo czekają na swoją wizytę, natomiast mamy mnóstwo pacjentów drugo-, trzecio-, pięciorazowych. Dlaczego? Bo pacjent wybierze specjalistę prywatnie, a ten nie skieruje go do AOS-u, tylko będzie realizował świadczenia szpitalne. To powoduje, że w dalszym ciągu szpitale będą miały finansowanie, natomiast AOS będzie ubogi. Jakieś 18-20 lat temu wprowadzono przepis, który mówi o tym, że lekarz z prywatnej praktyki może skierować do szpitala. Ten mechanizm zadziałał i działa w tej chwili doskonale. Bo dopiero po latach zauważymy efekt mechanizmu, którego my nie analizujemy i nie badamy. Ja jestem jedynie malutkim trybikiem w tej ogromnej maszynie i nie jest moim zadaniem zmieniać system. Natomiast zastanawiam się, dlaczego nie analizujemy mechanizmów, które kiedyś stworzyliśmy i które powoli rozmontowują system – tłumaczyła Agnieszka Pietraszewska-Macheta.

Zwróciła też uwagę, jak ważne jest kształcenie kadry menadżerskiej szpitali.

– Mamy szpitale powiatowe, kliniczne, małe, duże, prywatne. Jedne z nich radzą sobie całkiem dobrze, a inne nie. Nie satysfakcjonuje mnie wytłumaczenie, że te placówki, które mają dobrze wycenione procedury, radzą sobie dobrze, a te, które mają procedury wycenione gorzej, radzą sobie źle. To nie do końca jest prawda, bo porównujemy szpitale tylko w ramach zakresów, które realizują. A powinniśmy pamiętać też o tym, jak ważna jest menadżerska rola osób, które zarządzają placówkami. Nie zastanawiamy się nad tym, jak powinniśmy kształcić menadżerów, aby radzili sobie w trudnych sytuacjach – mówiła.

Moderator dyskusji Piotr Karniej zapytał dyrektor CMJ również o jakość polskich placówek ochrony zdrowia.

– Pracując już dwa lata w Centrum Monitorowania Jakości, widzę, że jakość można osiągnąć nawet przy ograniczonych środkach finansowych – można analizować procesy, zdarzenia niepożądane. Jakość ogranicza koszty. Jeżeli badamy zdarzenia niepożądane, następnie wyciągamy z nich wnioski, ostatecznie okazuje się, że mamy tych zdarzeń mniej. Jeśli mamy mniej np. roszczeń, działamy nieco taniej. Jeżeli wprowadzamy programy poprawy jakości, to może się okazać, że to optymalizuje organizację pracy w szpitalu i wtedy też mamy wyższą jakość i ograniczamy koszty – podkreślała Agnieszka Pietraszewska-Macheta.

Brak nam instrumentów pozwalających na praktyczną realizację programów naprawczych

Bernadeta Skóbel, kierownik Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz w Związku Powiatów Polskich, mówiła o przepisach dotyczących programów naprawczych i wskaźnikach jakości opieki zdrowotnej.

Jednym z założeń reformy szpitali jest konsolidacja i restrukturyzacja placówek leczniczych. Nowe przepisy mają szczegółowo regulować tworzenie i zatwierdzanie programów naprawczych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w których wystąpiła strata netto. Nie ma jednak pewności co do finansowania skonsolidowanych podmiotów.

− Obecnie prowadzone są prace legislacyjne mające usprawnić realizację programów naprawczych. Nakłada się na dyrektorów szpitali konieczność współpracy z innymi dyrektorami i takiego ułożenia planu naprawczego, by przyniósł określone efekty. Tylko że nie ma żadnej gwarancji, że szpital, który przejmie np. oddział czy pacjentów innej placówki, automatycznie przejmie część jej kontraktu. Tego typu rozwiązań nam brakuje. Gdybyśmy mieli pewność, że takie prace będą skutkować kontraktem z NFZ, łatwiej byłoby je prowadzić. Póki co nie ma instrumentów pozwalających na to, żeby te programy w praktyce realizować − komentowała Bernadeta Skóbel.

We wrześniu ubiegłego roku weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie wskaźników jakości opieki zdrowotnej. W przyszłości rozliczanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma odbywać się w oparciu o wartości realizacji wskaźników objętych rozporządzeniem. Bernadeta Skóbel odniosła się także do kwestii ankiet dotyczących wskaźników jakości i pozafinansowego motywowania pracowników szpitali.

− Jeżeli ankieta, która zacznie funkcjonować, będzie miała przełożenie na finansowanie szpitali, może zmienić sposób funkcjonowania podmiotów leczniczych i ich pracowników. Nie jestem za tym, żeby jakość zawsze przekładać na finanse. Ale być może jest to element, który z czasem spowoduje, że kultura organizacyjna w podmiotach leczniczych będzie się zmieniała. Nie chodzi nawet o to, żeby prowadzić skomplikowane szkolenia. Czasem to jest kwestia exposé menadżera, który na spotkaniu z pracownikami przedstawi, jakie ma oczekiwania jako osoba zarządzająca − mówiła.

Jeśli nie podejmujemy decyzji, mamy zadłużenie i niestabilność

Grzegorz Głód, praktyk w zakresie doradztwa i zarządzania w jednostkach ochrony zdrowia, podczas panelu mówił o restrukturyzacji, informatyzacji i dobrych praktykach w zarządzaniu szpitalami.

Jednym z tematów, którzy paneliści poruszali najczęściej, była nadchodząca reforma szpitalnictwa. Dużo uwagi poświęcili projektowi konsolidacji i restrukturyzacji placówek, który budzi sporo wątpliwości natury technicznej.

– Jasna droga restrukturyzacji, czytelne ułożenie sieci podmiotów – to jest podstawa. Gdyby rzeczywiście istniały konkretne narzędzia dotyczące realizacji np. programów naprawczych, można by było to wszystko poukładać. Natomiast problem polega na tym, kto za to ostatecznie weźmie odpowiedzialność. Jeśli nie podejmujemy decyzji, mamy zadłużenie i niestabilność – oceniał Grzegorz Głód.

Podobnie jak inni eksperci, zwrócił także uwagę na finansowe trudności dotyczące cyfryzacji szpitali.

– Jeśli chodzi o informatyzację, na pewno dokonał się postęp. Natomiast koszty są kolosalne, biorąc pod uwagę wdrożenie systemów, ich obsługę, wejście na jakiś inny poziom dotyczący nowych funkcjonalności, sprawozdawczości, automatyzacji – wymieniał.

Choć panel zdominowały trudne tematy i gorzkie refleksje nad stanem systemu ochrony zdrowia w Polsce, Grzegorz Głód starał się szukać pozytywnych wniosków.

– Dzielmy się dobrymi praktykami, próbujmy się inspirować innymi placówkami. To nie jest tak, że dobrych rozwiązań nie ma. Systemu nie da się zresetować. Musimy wprowadzać zmiany małymi kroczkami – apelował.

Fotogaleria z V Konferencji „Praktyczne aspekty zarządzania jednostką ochrony zdrowia” jest dostępna tutaj.