Procedura PET CT pomocna w diagnostyce zakażeń związanych z wszczepialnymi układami do elektroterapii

Co mówią zalecenia?

W aktualnych zaleceniach ESC z 2015 roku badanie PET CT nie jest uwzględnione w ramach standardowego postępowania diagnostycznego u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii (procedura ta, razem ze SPECT CT ze znakowanymi leukocytami, znajduje się w zalecanym algorytmie postępowania u pacjentów ze sztucznymi zastawkami).

W zaleceniach dotyczących pacjentów z powikłaniami zabiegów elektroterapii procedura PET CT dotyczy grupy „możliwe infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)” lub „wykluczono IZW, ale z mocnym podejrzeniem klinicznym infekcji”. U tych pacjentów powinno się rozważyć wykonanie dodatkowych badań. Z palety medycyny nuklearnej może to być PET CT lub scyntygrafia ze znakowanymi leukocytami. Bywa, że potrzebna jest także tomografia z kontrastem całego ciała i rezonans mózgu.

W 2019 roku ukazał się dokument-stanowisko ekspertów różnych międzynarodowych stowarzyszeń, zajmujących się wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca (Blomström-Lundqvist C i wsp. Europace. 2019; euz246. doi:10.1093/europace/euz246), w którym autorzy wynik badania PET-CT lub SPECT-CT przyjmują za jedno z dużych kryteriów rozpoznania odelektrodowych powikłań infekcyjnych (podobnie jak w algorytmie ESC z 2015 przy podejrzeniu IZW u chorych ze sztucznymi zastawkami serca). Wynika z tego , że badanie PET-CT nie jest konieczne, ale stanowi bardzo cenną wartość dodaną i jeżeli możemy je wykonać, jego wynik może być pomocny w ostatecznym i przyspieszonym rozpoznaniu patologii.

– Aktualne zalecenia ESC dla zastosowania procedury PET CT dla odelektrodowego zapalenia wsierdzia mają klasę IIb i poziom wiarygodności C. Oznacza to, że u pacjentów z podejrzeniem odelektrodowego zapalenia wsierdzia, z dodatnimi posiewami i ujemnym lub wątpliwym wynikiem echokardiograficznym można rozważyć wykonanie badania PET CT. Warto jednak pamiętać, że u jednej trzeciej pacjentów z infekcją posiewy są ujemne, często towarzyszy im także wątpliwy wynik badania echokardiograficznego. Dokument ekspercki EHRA z 2019 roku wskazuje, że PET CT może być ważne dla szybkiego wykluczenia lub postawienia ostatecznego rozpoznania infekcyjnego. Wynika to także z naszej codziennej praktyki klinicznej. Istotne, że badanie nie jest refundowane. Można je wykonać jedynie u hospitalizowanych pacjentów – mówi dr hab. med. Mirosław Dziuk, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Wojskowego Instytutu Medycznego, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

Dla pacjentów z infekcją

Procedura PET CT ma zastosowanie także u osób z już rozpoznaną infekcją. W przypadku tej grupy badanie pozwala określić zasięg infekcji i sprawdzić, czy nie wywiązały się powikłania zatorowe i odległe. Na świecie przeprowadzono także badania, w których procedurę PET CT wykorzystywano, by ocenić odpowiedź pacjenta na antybiotykoterapię i ustalić czas ponownego wszczepienia urządzenia.

– Badania izotopowe, takie jak PET CT lub SPECT CT ze znakowanymi leukocytami, mogą pomóc w diagnostyce infekcji związanych z wszczepialnymi układami do elektroterapii. Tym samym pomagają nam w podjęciu decyzji o dalszym postępowaniu: obserwacji w sytuacji, kiedy nie ujawnimy infekcji lub usunięciu układu w przypadku konieczności interwencji. Należy podkreślić, że czas jest istotny. Procesy infekcyjne, zwłaszcza takie jak odelektrodowe zapalenie wsierdzia, powodują, że radykalne leczenie – usunięcie układu w całości – należy zastosować jak najszybciej, możliwie w przeciągu trzech dni od postawienia rozpoznania – mówi dr hab. med. Maciej Sterliński, członek zarządu Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Ograniczenia

Koszt procedury PET CT i dostępność tego badania są obecnie jednymi z najistotniejszych aspektów warunkujących jego ograniczone stosowanie. Badania nie stosuje się w specyficznych sytuacjach klinicznych, w których z dużym prawdopodobieństwem wiadomo, że podejrzewane zmiany nie zostaną wyraźnie uwidocznione. PET CT może mieć ograniczoną przydatność u pacjentów z bardzo małymi wegetacjami < 5 mm, ze stosowaną antybiotykoterapią czy podwyższoną glikemią u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą.