NFZ przedstawił projekt zmian w AOS

Data publikacji: 20.02.2025 r.

Pacjenci, którzy czekają na pierwszą wizytę do lekarza specjalisty, szybciej z niej skorzystają – tak zakłada projekt zmian w AOS przygotowany przez NFZ. Fundusz przedstawił szczegóły na spotkaniu z dziennikarzami i rozpoczął konsultacje społeczne nowego rozwiązania.

Od 2015 r. Narodowy Fundusz Zdrowia sukcesywnie wprowadzał zachęty finansowe i zmiany, które miały skłonić poradnie specjalistyczne do przyjmowania większej liczby pacjentów pierwszorazowych i skrócenia czasu postawienia ostatecznej diagnozy przez specjalistę. Regularnie zwiększa się finansowanie świadczeń pierwszorazowych. W niektórych dziedzinach to już nawet 700 zł. Stopniowo uwalniane były też limity w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Najpierw na świadczenia pierwszorazowe dla dorosłych w endokrynologii, kardiologii, neurologii oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, potem na wizyty dla dzieci i pierwszorazowe wizyty dla dorosłych.

Ostatecznie w połowie 2021 r. całkowicie zniesiono limity do lekarzy specjalistów. W praktyce oznacza to, że NFZ płaci za każdą wizytę pacjenta, który wymaga specjalistycznego leczenia w AOS. Jak zauważa wiceprezes NFZ Jakub Szulc, mimo likwidacji limitów finansowych w AOS kolejki się nie skróciły.

– W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej nie obowiązują limity. Choć liczba wizyt pierwszorazowych nieznacznie rośnie, kolejki nadal się wydłużają – zniesienie limitów nie przyniosło oczekiwanego efektu w postaci ich skrócenia. Dlatego, jeśli co najmniej połowa poradni specjalistycznych realizuje odpowiedni poziom świadczeń pierwszorazowych, liczymy, że pozostali będą do tego dążyć. Naszym celem jest zwiększenie odsetka pacjentów pierwszorazowych w każdej poradni – zaznacza wiceszef NFZ.

Wydatki coraz większe, a pacjent nadal długo czeka na wizytę

Z danych NFZ wynika, że z roku na rok rosną wydatki Funduszu na opiekę w ambulatorium. Jednak nie wpływa to znacząco na poprawę sytuacji pacjentów, którzy czekają na swoją pierwszą wizytę do lekarza specjalisty.

– W 2018 r. wydatki na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną wynosiły 6,2 mld zł. W 2024 r. wzrosły do 18,2 mld zł. Mimo to liczba świadczeń zwiększyła się nieznacznie, a liczba pacjentów, którzy są pod opieką lekarza specjalisty, pozostaje na zbliżonym poziomie – wylicza Filip Urbański, szef zespołu analityków w Centrali NFZ.

Nieznacznie rośnie też liczba pierwszorazowych pacjentów przyjmowanych w AOS. Wiele zależy od tego, do lekarza której specjalizacji czekamy. Na przykład w neurologii udział wizyt pierwszorazowych przekracza 25%, ale w kardiologii już „tylko” 15%. To dane z 2024 r.

Szybszy dostęp do pierwszej wizyty w AOS. Co konkretnie proponuje NFZ?

Właśnie dlatego Fundusz zaproponował nowe rozwiązanie, które w efekcie ma przynieść więcej świadczeń pierwszorazowych w AOS. Szacuje się wzrost o 11%.

– Nowy sposób rozliczania świadczeń wpłynie na poprawę dostępności do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Chcemy zmotywować placówki medyczne do zwiększenia liczby wizyt pierwszorazowych, co powinno przełożyć się na skrócenie kolejek – mówi Anna Miszczak, dyrektorka Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Centrali NFZ.

Jednocześnie brak limitów w AOS będzie nadal obowiązywał. Tu nic się nie zmienia.

– Nie wprowadzamy limitów. W dalszym ciągu leczenie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jest leczeniem nielimitowym. Natomiast dążymy do sytuacji, w której placówki specjalistyczne w większym stopniu zaopiekują się pacjentami, którzy czekają na swoją pierwszą wizytę. Pamiętajmy, że to właśnie ten parametr mówi nam, jak długie są kolejki do lekarzy specjalistów – podkreśla Filip Nowak, prezes NFZ.

Na czym polegają zmiany?

Fundusz przekaże placówkom AOS informacje o tym, ile te poradnie zrealizowały świadczeń pierwszorazowych w 2024 r. Na podstawie danych, które posiada NFZ, określony zostanie próg (mediana), który będzie odrębny dla każdej specjalności.

Trzy możliwe scenariusze po wprowadzeniu zmian:

Poradnia, która realizuje świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe na równi z progiem lub powyżej, otrzyma pełne wynagrodzenie z NFZ. Dotyczy to również sytuacji, w której pomimo zwiększenia udziału świadczeń pierwszorazowych o mniej niż 3 pkt. procentowe poradnia osiągnie określony próg.
Inna poradnia, która wprawdzie jest poniżej progu, ale mimo to zwiększy udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych o przynajmniej 3 pkt. procentowe, także dostanie za wizytę pełną stawkę.
W przypadku, gdy poradnia ma mniejszy udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych niż wynosi próg i nie poprawi się w kwartale o minimum 3 pkt. procentowe, będzie miała obniżone wynagrodzenie o 1/4.

O tym, czy nowy mechanizm zadziałał, przekonamy się w trzecim kwartale 2025 r. Wówczas Fundusz porówna dane z trzeciego kwartału 2024 r. do analogicznego okresu w 2025 r. Natomiast od listopada 2025 r. zadziała nowy mechanizm rozliczania świadczeń pierwszorazowych w AOS, który uwzględnia niższą płatność z NFZ (dla poradni ze scenariusza nr 3).

Których obszarów będą dotyczyły zmiany?

Zakładamy, że proponowane zmiany obejmą ponad 42% świadczeń specjalistycznych i dotyczyć będą ok. 40% pacjentów, którzy czekają na swoją pierwszą wizytę u lekarza specjalisty.

Chodzi o:

alergologię,
audiologię i foniatrię,
choroby metaboliczne,
choroby zakaźne,
dermatologię i wenerologię,
diabetologię,
endokrynologię,
gastroenterologię,
genetykę,
geriatrię,
hematologię,
hepatologię,
immunologię,
kardiologię,
leczenie bólu,
leczenie chorób naczyń,
leczenie gruźlicy i chorób płuc,
leczenie osteoporozy,
nefrologię,
neurologię,
ortopedię i traumatologię narządu ruchu,
reumatologię,
toksykologię.

Są też wyłączenia. Nowe regulacje ominą m.in. onkologię i diagnostykę onkologiczną oraz świadczenia zabiegowe realizowane w ramach zakresów skojarzonych.