„Zintegrowany system ochrony zdrowia ponad podziałami” – program wart uwagi

Niski stan zdrowotności społeczeństwa

W krótkiej diagnozie autorzy przytaczają dość powszechnie znane fakty wskazujące na złą kondycję rodzimego systemu opieki zdrowotnej. Uległ on dalszej degradacji na skutek pandemii COVID-19, której skutki cofnęły nasz system o wiele lat wstecz. Jaskrawym przykładem jest wskaźnik długości życia Polaków wynoszący obecnie 76,5 lat, wobec średniej unijnej 81 lat – statystyczny Polak żyje o 4,5 roku krócej, niż obywatel Unii. Kobiety, osiągając u nas długość życia 79,7 lat, żyją „tylko” 3 lata krócej, niż wynosi średnia unijna – 82,7 lat. Mężczyźni zaś aż o 6 lat krócej – analogicznie 71,7 lat wobec 77,7 lat średniej unijnej. Parametry w tym zakresie Polska odnotowywała przed dziesięcioma laty. Polska jest również na trzecim, od końca stawki, krajem z nadmiarowymi zgonami. Inne wskaźniki przytaczane w dokumencie są równie złe. Nasz kraj znajduje się bowiem w grupie krajów zamykających europejskie rankingi w zakresie ochrony zdrowia:

• 32. miejsce (4. od końca) w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia,
• 25. miejsce w Europie według Personaliesed Health Index,
• ostatnie miejsce w rankingu innowacyjności systemów ochrony zdrowia (World Index of Healthcare Innovation),
• 26. miejsce w Europie (48. na świecie) w kategorii zdrowie Legatum Prosperity Index.

Z powyższych danych wynika dość oczywisty wniosek, że rozwiązania systemowe stosowane w naszej ochronie zdrowia nie przynoszą rezultatów osiąganych przez większość krajów kontynentu. Ani pod względem jakości zdrowia obywateli, ani efektywności kosztowej ich leczenia. Ten stan rzeczy wymaga oczywiście zmiany.

Ogromnym mankamentem polskiego systemu lecznictwa jest praktyczna zapaść opieki psychiatrycznej. W krajach Unii Europejskiej na ochronę zdrowia psychicznego jest wydatkowanych 5%-6% ogólnych nakładów na zdrowie, w Polsce jedynie 3,5%. Trzeba pamiętać, że przecież kraje Unii przeznaczają na tę sferę znacznie większy odsetek PKB niż my. Dokument, pokazując rozwiązania stosowane za granicą, wyraźnie podkreśla, że polskie rozwiązania, bazujące w dużej mierze na leczeniu zamkniętym pacjentów w dużych jednostkach szpitalnych poszło dokładnie w przeciwną stronę, niż w większości rozwiniętych krajów Unii i świata. Poprawa sytuacji w zakresie psychiatrii dorosłych, a szczególnie dzieci i młodzieży, to jedno z największych przyszłościowych wyzwań naszego systemu opieki zdrowotnej.

Opieka koordynowana i opieka oparta na wartości

Główną osią rozumowania autorów omawianego dokumentu jest potrzeba zharmonizowania, skoordynowania funkcjonowania poszczególnych elementów leczniczych w procesie profilaktyki, diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów. W tym celu niezbędna jest współpraca, a w zasadzie zniesienie obecnych, dość sztywnych rozgraniczeń pomiędzy elementami systemu POZ, AOS, szpitalami, ZOLami, a więc stworzenie podstaw dla niezbędnej koordynowanej organizacji systemu ochrony zdrowia. Nie wchodząc w szczegóły przedstawię generalny zarys opisanego już wielokrotnie i powtórzonego w dokumencie, schematu postępowania w tym zakresie.

Opieka koordynowana stosowana do tej pory w odniesieniu do wybranych grup pacjentów (np. kardiologicznych, onkologicznych) powinna stać się standardem w leczeniu zdecydowanej większości chorych. Jedną z głównych zalet proponowanego rozwiązania ma być rozszerzenie programów refundacyjnych i powstanie nowych, lepiej odpowiadających na potrzeby pacjentów, a także wytworzenie mechanizmów gratyfikujących przede wszystkim jakość leczenia i efektywność świadczeń medycznych. W konsekwencji miałyby zostać ustanowione metody nagradzania ośrodków, oferujących pacjentom najlepsze warunki leczenia. W opinii autorów celem systemu ochrony zdrowia powinna być medycyna oparta na wartości, a sposobem na jej zrealizowanie – koordynowana opieka medyczna. Integratorem organizacyjno-finansowym systemu powinien być jeden, bądź być może większa ilość płatników. Według autorów, pełna organizacja koordynowanej opieki zdrowotnej składa się z firmy ubezpieczeniowej, praktyk lekarskich i szpitali. Najważniejsze staje się wtedy, w ramach tak skonstruowanej swoistej organizacji medycznej, takie koordynowanie procesu leczenia, aby koszty były najbardziej optymalne, a pacjenci jak najzdrowsi. Temu celowi powinny służyć również odpowiednie motywatory (niestety dokument nie określa bliżej jakie) premiujące lekarzy i placówki za stosowanie rekomendowanych, uznanych standardów medycznych (np. kierowanie pacjentów na okresowe badania kolonoskopowe po ukończeniu pewnej granicy wieku). Z punktu widzenia pacjenta, takie rozwiązanie ma zwiększyć komfort i efekty leczenia, minimalizując koszty. Z punktu widzenia państwa zaś, systemu jako całości, osiągnięte powinny być przynajmniej trzy cele:

• poprawa stanu zdrowia całej populacji,
• poprawa satysfakcji i komfortu leczenia pacjenta,
• obniżenie kosztów terapii.

Na koniec trzeba zaznaczyć, iż omawiany dokument wskazuje na dwa, niejako dodatkowe, ważne elementy proponowanego schematu opieki nad pacjentem:

• po pierwsze, konieczność włączenia w koordynowany system leczenia pacjentów, farmaceutów. Fachowców, których potencjał jak dotąd nie jest właściwie wykorzystywany. Szczególnie jeśli chodzi o poradnictwo i edukację zdrowotną, profilaktykę (np. szczepienia) czy możliwość wypisywania recept na niektóre rodzaje leków. Apteki powinny stać się integralnym elementem systemu opieki koordynowanej. Tak jest zresztą w wielu krajach.
• po drugie, roli zaawansowanych technologii informatycznych, w tym sztucznej inteligencji, szczególnie w usprawnieniu procesów diagnostycznych (np. rozpoznawanie rzadkich przypadków), rozwoju telemedycyny, analizy danych medycznych czy organizacji i przetwarzania danych pacjentów.

Na koniec autorzy dokumentu dokonują również krótkiego przeglądu systemów organizacji ochrony zdrowia na świecie, od Singapuru, poprzez USA i bliższe nam kraje, jak Niderlandy czy Czechy. W moim przekonaniu jest to wyraźna sugestia dla przyszłych decydentów, że reformując po raz kolejny nasz system, nie trzeba wymyślać wszystkiego od początku. Inni już to zrobili i stosują z udanymi rezultatami.

Czego w dokumencie brak

W mojej subiektywnej ocenie autorzy nie ustrzegli się kilku mankamentów, co oczywiście nie deprecjonuje samego dokumentu i wynikających z niego ewentualnych konkluzji:

– po pierwsze, co podkreśliłem już przy opisie przedstawianych propozycji, bardzo ogólnikowo lub wręcz w ogóle nie zostały przedstawione sposoby finansowania proponowanych przez siebie rozwiązań, choćby sposobów gratyfikowania uczestników systemu opieki koordynowanej, klucza podziału środków za wykonywanie świadczeń, bonusów za realizowaną wartość (jakość) leczenia,

– po drugie, brak jest, choćby w przybliżeniu, określenia czy kontestowania w dokumencie, czy docelowe 7% PKB wystarczy na sfinansowanie proponowanych rozwiązań. Przytaczane w dokumencie przykłady innych państw, poza Singapurem, stosujących w mniejszym lub większym zakresie opiekę koordynowaną (np. Dania), wydają na ochronę zdrowia znacznie więcej pieniędzy,

– po trzecie wreszcie uważam (o czym autorzy dokumentu nie piszą w ogóle), że nie da się zreformować w jakikolwiek sposób naszego systemu ochrony zdrowia bez koniecznego zrewidowania map potrzeb zdrowotnych, koszyka świadczeń gwarantowanych i zmiany, urealnienia systemu wycen świadczeń. Czyli ponownego określenia, jakie mamy potrzeby zdrowotne (mapy), jakie możliwości ich zaspokajania ze środków publicznych (koszyk świadczeń) i ile to będzie faktycznie kosztować (prawidłowa wycena świadczeń). To metodologiczne i logiczne abecadło każdej reformy systemu.

Autor: dr Mariusz Jędrzejczak

Czytaj też: Program KOS-zawał to opłacalna inwestycja w zdrowie