Zespoły interdyscyplinarne powinny być standardem. Rozmowa z prof. Antonim Szczepanikiem, prof. Małgorzatą Zwolińską-Ścisło oraz prof. Mirosławem Szurą

Czy współpraca chirurga z gastroenterologiem to dzisiaj standard? Jakie jest jej znaczenie dla procesu leczenia?

Małgorzata Zwolińska-Wcisło: W jednym zdaniu mogę powiedzieć, że powinien być to standard. Przez długi czas utrzymywał się jednak pogląd, że leczenie operacyjne w nieswoistych chorobach zapalnych jelit jest ostatnią deską ratunku, ostatecznym rozwiązaniem u chorego. Te przekonania uległy jednak zmianie. Obecnie uważa się, że leczenie operacyjne powinno być zastosowane w momencie optymalnym, czyli np. na wczesnym etapie choroby, gdyż może to radykalnie wpłynąć na przebieg i rokowanie. Na przykład resekcja krętniczo-kątnicza, wykonana we w miarę wczesnym okresie leczenia pacjenta, stanowi ciekawą alternatywę dla farmakoterapii. Coraz skuteczniejsza farmakoterapia oraz ogromna dynamika rozwoju technik chirurgicznych małoinwazyjnych daje nam możliwości optymalizacji leczenia, czyli dostosowania go do konkretnego pacjenta, jego sytuacji i stopnia nasilenia choroby.

To właśnie współpraca w zespole interdyscyplinarnym jest jedynym racjonalnym sposobem optymalizacji leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit, również w okresie okołooperacyjnym. Niezwykle istotnym jest, żeby zarówno gastroenterolodzy, jak i chirurdzy zdawali sobie sprawę z możliwości, ale też ograniczeń leczenia zachowawczego czy zabiegowego.

Jakie są współczesne trendy w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit?

Małgorzata Zwolińska-Wcisło: Leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit jest interdyscyplinarne, gdyż są to choroby o bardzo złożonej etiopatogenezie. Ich terapia jest przewlekła, leczenie będzie towarzyszyć pacjentowi całe życie, dlatego też powinno być bardzo precyzyjnie zaplanowane. Ważne jest także, abyśmy nie przeciągali jednego z wybranych sposobów leczenia, jeśli jest on nieefektywny. To pogarsza szanse chorego na jakość życia oraz na poprawę kliniczną.

W leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit wyróżniamy dwa etapy: pierwszy, indukcję remisji, kiedy pacjentowi w zaostrzeniu objawów włączamy leczenie oraz drugi, podtrzymanie remisji, czyli utrzymanie stanu, w którym chory nie odczuwa objawów. Dalszym celem jest wygojenie śluzówki, gdyż to gwarantuje długotrwałość remisji i zmniejszenie ryzyka choroby nowotworowej. W terapii aktywnej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna podstawową grupą leków są sterydy, a więc leczenie immunosupresyjne. Stosowana jest terapia biologiczna, zarówno pojedynczo leki biologiczne, takie jak anty-TNF-alfa lub vedolizumab, humanizowane przeciwciało przeciw integrynie, czy ustekinumab. Terapia biologiczna stosowana jest z reguły w przypadku nawracania choroby oraz przy braku odpowiedzi na leczenie standardowe.

W przypadku ciężkiego zaostrzenia stosowane są antybiotyki, ale również leczenie żywieniowe, w zależności od potrzeby. Ważne jest również monitorowanie aktywności stanu zapalnego u pacjenta. Możemy w tym przypadku skorzystać z takich metod, jak pomiar kalprotektyny w stolcu, badania farmakokinetyczne, oznaczanie stężenia leku biologicznego we krwi, czy też miana przeciwciał neutralizujących. W przypadku utraty odpowiedzi na stosowane leczenie, zwłaszcza biologiczne, mamy możliwość jego intensyfikacji lub też zastosowania leku o innym mechanizmie.

Oprócz leczenia zachowawczego podejmujemy leczenie operacyjne. Bardzo ważne jest, aby pacjent był odpowiednio przygotowany do zabiegu operacyjnego. Naszym celem jest więc to, aby zabieg był planowy i żebyśmy mogli przygotować pacjenta żywieniowo.

W jaki sposób niedożywienie wpływa na przebieg operacji u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit?

Małgorzata Zwolińska-Wcisło: Problem niedożywienia jest jednym z ważniejszych problemów u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Z ogólnych szacunków wynika, że niedożywienie może dotyczyć aż 75 procent chorych, głównie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Niedożywienie może doprowadzić do częstszej hospitalizacji, dłuższego pobytu w szpitalu, zwiększenia powikłań okołooperacyjnych, ryzyka zakrzepicy żylnej i podatności na infekcje. Przyczynia się także do wzrostu śmiertelności.

Każdy pacjent przyjęty do szpitala powinien mieć rutynowo wykonaną ocenę stanu odżywienia, którą w przypadku dłuższej hospitalizacji, należy powtórzyć po 14 dniach. Pacjent, który przygotowywany jest do zabiegu operacyjnego, powinien otrzymywać odpowiednią dietę, uwzględniającą większe zapotrzebowanie na białko i energię. Jeśli odżywianie metodą doustną nie spełnia wymogów zapotrzebowania białkowo-energetycznego, prowadzone jest leczenie żywieniowe w postaci suplementów i żywienia dojelitowego albo wyłącznego lub częściowego leczenia pozajelitowego. Dbanie o pacjenta pod względem żywienia jest możliwe dzięki pracy zespołu interdyscyplinarnego i ogromnej roli dietetyków.

Czy obserwujemy dziś lepsze wyniki leczenia chorób jelita grubego w porównaniu do sytuacji sprzed lat?

Mirosław Szura: Generalnie widzimy poprawę, ponieważ znamy lepsze leki. Postęp jest gigantyczny zwłaszcza w przypadku chorób, które nie są chorobami nowotworowymi. Jest to związane głównie z leczeniem biologicznym.

Jeśli chodzi o wyniki leczenia chirurgicznego albo w ogóle onkologicznego, to również można powiedzieć, że są one lepsze. Ważne jest jednak podkreślenie, co wpływa na tę poprawę. W przypadku jelita grubego, w 50 procentach przypadków są to badania przesiewowe. Drugim elementem jest zmiana nawyków żywieniowych, sposobów postępowania i podejścia do nałogów, które możemy zaobserwować w społeczeństwie. Trzecim wskaźnikiem wpływającym na poprawę wyników terapii chorób jelita grubego są postępy w jakości leczenia. Operujemy metodami małoinwazyjnymi z wysoką skutecznością i małą liczbą powikłań, znamy bardzo dużo nowych terapii, wiemy jak leczyć kompleksowo.

Oczywiście osobną kwestią jest okres pandemii, w którym obserwujemy mniej mało zaawansowanych postaci nowotworów, a coraz częściej operujemy pacjentów w daleko posuniętym stopniu choroby. Tacy chorzy albo sami nie zgłosili się do lekarza, albo ze względu na pandemię nie mogli się do niego dostać.

Przed nami 2. Konferencja „Choroby jelita grubego”. Na jakie aspekty, które będą poruszane podczas tego wydarzenia, należy zwrócić uwagę?

Antoni Szczepanik: Pierwsza z konferencji poświęconych chorobom jelita grubego odbyła się tuż przed ogłoszeniem w naszym kraju pandemii. Był to początek marca 2020 roku. W ostatnich dwóch latach życie konferencyjne przeniosło się do internetu. Wszystkim nam brakuje ponownego spotkania, dlatego wspólnie z gastroenterologami, onkologami, radioterapeutami, endoskopistami i chirurgami postanowiliśmy zorganizować wydarzenie, na którym będziemy rozmawiać o chorobach jelita grubego i sposobach ich leczenia. Ważne jest, żeby wszyscy posiadali aktualną wiedzę na te tematy – nie tylko tę wąską, ograniczoną do swojej dziedziny, ale również w szerszej perspektywie, rzetelnie przedstawioną. To wiedza, która przyda nam się w codziennej praktyce, z korzyścią dla naszych pacjentów.

Dziękuję za rozmowę.