Z walki z pandemią wychodzimy powoli, ale zwycięsko, bogatsi o nowe doświadczenia

Dr hab. Mariusz Piechota

kierownik Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Ośrodek Pozaustrojowych Technik Wspomagania Czynności Nerek i Wątroby
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi.

fot. arch. M. Piechoty

Dr hab. Alicja Bartkowska-Śniatkowska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej
Instyt Pediatrii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

fot. arch. A. Bartkowskiej-Śniatkowskiej

Prof. Janusz Andres

kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński
Prezes-Elekt Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

fot. arch. J. Andresa

Małgorzata Ullmann: Jaki jest stan polskich oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii? Czy pandemia ujawniła wady w ich funkcjonowaniu, czy też sprostały one wyzwaniom, jakie ze sobą niesie?

Mariusz Piechota: Zmiana funkcjonowania znacznej części oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii związana z podejmowaniem nowych zadań i wyzwań w trakcie kolejnych fali pandemii nie spowodowała – moim zdaniem – pogorszenia ich funkcjonowania. Co więcej, mogę podać liczne przykłady, że oddziały anestezjologii i intensywnej terapii, które zostały przekształcone w tzw. oddziały „covidowe”, wzbogaciły się o nowy sprzęt i aparaturę medyczną w trybie pozaplanowym. Niestety, nadal problemem pozostaje niewielka (moim zdaniem niedostateczna) liczba łóżek intensywnej terapii. Zgodnie z ust. 3 § 4. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii liczba łóżek na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii powinna stanowić co najmniej 2% ogólnej liczby łóżek w szpitalu. Od wielu lat wskaźnik ten nie został jednak osiągnięty. A należy przypomnieć, że postulowana przez środowisko wartość tego współczynnika jeszcze w latach 90. wynosiła 5%, z wyjątkiem szpitali klinicznych, w których postulowana wielkość wynosiła 10%. Niestety w rozporządzeniach Ministra Zdrowia takie wartości z oczywistych względów nie mogły się znaleźć. Podobne stanowisko było zgłoszone w trakcie prac Grupy Roboczej powołanej przez konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. dr. hab. Krzysztofa Kuszę nad nowym rozporządzeniem w 2012 roku.

Jestem przekonany, że oddziały anestezjologii i intensywnej terapii pomimo niedostatku łóżek intensywnej terapii, który pojawił się w trakcie drugiej fali pandemii, sprostały wyzwaniom, jakie niosła ze sobą pandemia SARS-CoV-2. Po pierwsze, na wysokości zadania stanął personel tych oddziałów. Pomimo występujących okresowo w różnych miejscach braków kadrowych, nigdy nie doszło do sytuacji, w której pacjent nie miał właściwej opieki anestezjologicznej. Po drugie, odpowiednie moim zdaniem decyzje wojewodów w trakcie drugiej i trzeciej fali pandemii spowodowały utworzenie w wybranych szpitalach tzw. łóżek „respiratorowych”, co z jednej strony odciążyło oddziały intensywnej terapii, a z drugiej strony zabezpieczyło chorych wymagających respiratoroterapii z SARS-CoV-2. Należy zaznaczyć, że często opiekę nad chorymi na tzw. łóżkach respiratorowych sprawowali też anestezjolodzy. Po trzecie, okazało się, że mniej czy bardziej świadomie byliśmy przygotowani na pandemię także pod względem procedur na wypadek sytuacji nadzwyczajnej. Istniejące od 2012 r. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii – luty 2012, których celem jest również racjonalizacja wykorzystania dostępnych zasobów kadrowych i sprzętowych, zawierają cztery priorytety przyjęć do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Te priorytety stanowiły w pandemii podstawowe kryterium hospitalizacji w naszych oddziałach. I wydaje się, że się sprawdziły się znakomicie.

Z jakimi wyzwaniami muszą mierzyć się osoby zarządzające tymi oddziałami? Czy organizacja pracy na nich ulegała zmianie wraz z kolejnymi falami zakażeń?

M.P.: Podstawowym wyzwaniem każdego lekarza kierującego oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii w trakcie pandemii było zapewnienie opieki nad pacjentami w zmieniającej się rzeczywistości. Podam przykład mojego szpitala. W trakcie pierwszej fali pandemii, decyzją Wojewody Łódzkiego, na potrzeby pacjentów z SARS-CoV-2 przeznaczono cztery stanowiska intensywnej terapii (tzw. część izolacyjną) z odpowiednimi śluzami, podciśnieniem na salach chorych i drogami poruszania się. Ta liczba okazała się niewystarczająca już na początku drugiej fali pandemii. Decyzją Wojewody Łódzkiego zwiększono liczbę stanowisk intensywnej terapii w oddziale przeznaczoną dla pacjentów z SARS-CoV-2 do 10, co wymagało również szybkiej przebudowy oddziału. Jednocześnie utworzono na oddziale kardiochirurgii 23 stanowiska respiratorowe, a ja zostałem zobowiązany do koordynowania leczenia na tym oddziale. W trakcie trzeciej fali pandemii w Łodzi utworzono szpital tymczasowy, będący organizacyjnie częścią mojego szpitala. Tu zaplanowano utworzenie 78 łóżek respiratorowych, z czego zgodnie z potrzebami faktycznie uruchomiono 15 łóżek. Także i tę część łóżek respiratorowych powierzono mojej koordynacji, zwłaszcza w aspekcie przyjęć. Jak widać na zaprezentowanym przykładzie, nakład pracy czy zadań istotnie zmieniał się wraz z trwaniem pandemii. Każdy z nas, zarządzających oddziałami anestezjologii i intensywnej terapii, spotykał się z bardzo różnymi problemami: od strachu i niepokoju o własne życie w początkowych miesiącach pandemii, po niedobór kadr w drugiej i trzeciej fali czy zmieniającą się rzeczywistością z dnia na dzień. Wydaje się, że wyszliśmy z tego z tarczą.

Czy liczba pacjentów hospitalizowanych w OAiIT z innych powodów niż zakażenie wirusem SARS-CoV-2 w trakcie trwania pandemii zmalała, czy też nie uległa znaczącej zmianie?

M.P.: Ze względu na przeznaczenie znacznej części stanowisk intensywnej terapii dla pacjentów z SARS-CoV-2 w sposób oczywisty liczba tych stanowisk dla innych chorych została zmniejszona. To spowodowało zmniejszenie liczby stanowisk intensywnej terapii dla pacjentów hospitalizowanych z innych powodów niż zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Zawieszenie w niektórych okresach zabiegów planowych decyzjami administracyjnymi zarządzających opieką zdrowotną (czy innych planowych hospitalizacji), niechęć czy strach chorych do zgłaszania się do szpitali ze swoimi problemami mimo odpowiednich skierowań, znacząco zmniejszyły liczbę hospitalizacji z innych powodów niż zakażenie wirusem SARS-CoV-2, co także wpłynęło na zmniejszenie liczby hospitalizacji na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, związanych z tymi zabiegami czy hospitalizacjami. W tym kontekście możemy mówić o znaczącej zmianie. Mam nadzieję, że wraz ze zmniejszaniem się liczby stanowisk intensywnej terapii przeznaczonych wyłącznie dla pacjentów z SARS-CoV-2 i przywracaniem do normalnej pracy innych oddziałów szpitala, sytuacja szybko wróci do normy, z tym zastrzeżeniem, że zarządzający opieką zdrowotną w Polsce zmienią istniejący stan rzeczy związany z niedoborem łóżek intensywnej terapii, podejmując wyzwanie zwiększenia ich liczby do poziomu co najmniej 2% w ciągu najbliższych 2-3 lat, a do 3-5% w ciągu najbliższych 10 lat.

Anestezjolodzy i lekarze oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii wydają się być grupą najbardziej narażoną na zakażenie wirusem. W jaki sposób zapewnić bezpieczeństwo zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego?

M.P.: Nie zgodziłbym się z tym twierdzeniem. Ponad 90% lekarzy, w tym anestezjologów, jest obecnie zaszczepionych. Myślę, że ryzyko narażenia na zakażenie jest podobne jak w innych grupach lekarzy stykających się na co dzień z chorymi na COVID-19. Co prawda wśród anestezjologów na większe ryzyko narażeni są lekarze interweniujący u pacjentów z COVID-19, np. intubujący tych chorych w sytuacjach nagłych, niż np. lekarze leczący tych chorych na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (pacjenci na respiratorze, często chorujący co najmniej 3-4 tygodnie). Wydaje się, że najlepszym sposobem zapewnienia bezpieczeństwa zarówno pacjentowi, jak i personelowi medycznemu jest wyszczepienie się jednych i drugich. Inne sposoby, np. wykonywanie testów, używanie sprzętu ochronnego są w obecnej chwili – moim zdaniem – metodami uzupełniającymi.

Czy po wielu miesiącach walki z pandemią można już jednogłośnie stwierdzić, jakiego rodzaju terapia ma kluczowe znaczenie w prawidłowym leczeniu chorych z ciężką niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19?

M.P.: Niestety poza tlenoterapią, w tym HFNOT czy respiratoroterapią oraz sterydoterapią i leczeniem wspomagającym, nie dysponujemy obecnie żadną terapią znacząco poprawiającą wyniki leczenia w oddziale intensywnej terapii. Prowadzone obecnie badania być może pozwolą w najbliższej przyszłości to zmienić. W trakcie leczenia ciężkiej niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19, o ile to możliwe, stosujemy wentylację oszczędzającą płuca. Obserwujemy, zwłaszcza u niezbyt długo chorujących pacjentów, pozytywne efekty także po układaniu chorych w pozycji „prone”.

Czytaj też: Paweł Ptaszyński: Czekamy na powrót do rzeczywistości, w której znów będziemy leczyć pacjentów w sposób optymalny