Marek Wójtowicz: T 51 i inne wyłączenia

W uchwalonej 11 września 2015 roku Ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej w art. 17 ust. 1 pkt. 2 zapisano, iż zakład ubezpieczeń umieszcza w umowach „ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia”.

Anamneza (gr. anamnesis) to w medycynie badanie podmiotowe, czyli wywiad chorobowy uzyskany od pacjenta. Anamneza przestała być medycznym wstępem do badania przedmiotowego/fizykalnego, a stała się odrębnym pakietem danych istotnych w „niemedycznych” postępowaniach finansowo-odszkodowawczych, w tym w sporach z ubezpieczycielami o odmowę wypłaty np. odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu lub np. kilku tysięcy złotych za pobyt w szpitalu.

Rok temu leczyliśmy pacjenta z OZT, czyli ostrym zapaleniem trzustki, któremu już po wyleczeniu choroby i wypisaniu do domu ubezpieczyciel odmówił wypłacenia odszkodowania za hospitalizację, powołując się na zapis w umowie wyłączający odpowiedzialność finansową ubezpieczyciela, gdyż choroba i jej leczenie szpitalne spowodowane były nadużyciem alkoholu. Podstawą tej decyzji był lekarski wpis w anamnezie o treści „pił alkohol w święta”. OZT to poważna choroba o różnorodnej etiologii (tj. „przyczynologii”), w większości przypadków wywołana kamicą żółciową lub spożyciem alkoholu. Nic dziwnego, że tak istotna informacja podana przez pacjenta została wpisana do dokumentacji medycznej. Międzynarodowy numer zatrucia etanolem, czyli T51.0 jest często wpisywanym kodem m.in. w sprawozdaniach dla płatnika usług medycznych. Jednak w tym konkretnym przypadku pacjent był trzeźwy jak… sus scrofa domestica, a od wpisanych do anamnezy „świąt” minęło trochę czasu. Pacjent napisał do szpitala wniosek/skargę o wykreślenie z jego anamnezy słów „pił w święta”, co pomóc mu miało w sporze z ubezpieczycielem o wypłatę odszkodowania za szpitalny pobyt. Odpisałem pacjentowi po zbadaniu sprawy, że wykreślenie jakichkolwiek zapisów z dokumentacji medycznej byłoby jej fałszowaniem i to nieskutecznym wobec licznych kopii dostarczonych ubezpieczycielowi. Ponadto nie jest rolą szpitala wskazywanie dla celów ubezpieczeniowych bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy spożyciem alkoholu i OZT, a sposobu rozwiązania jego problemu należy poszukać w zapisach umowy zawartej z ubezpieczycielem.

Nie napisałem, że sprytny prawnik mógłby dla przykładu zbić argument ubezpieczyciela o świąteczno-alkoholowej przyczynie choroby,  przedstawiając sądowi jako materiał dowodowy zwykły kalendarz ścienny, bo w anamnezie nie zapisano, które konkretnie święta pacjent miał na myśli. W uchwalonej 11 września 2015 roku Ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej w art. 17 ust. 1 pkt 2 zapisano, iż zakład ubezpieczeń umieszcza w umowach „ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia”.

A to oznacza, że podpisując umowę, od razu zgadzamy się na niewypłacanie odszkodowania i innych świadczeń w razie pojawienia się choroby spowodowanej np. spożywaniem lub nadużywaniem alkoholu w nieokreślonych bliżej okolicznościach. Alkohol to pikuś przy innych „ograniczeniach i wyłączeniach”. Odmowa wypłacenia ubezpieczeniowej kasiorki może nastąpić po zażyciu opisanego w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii „środka zastępczego”, tj. produktu zawierającego substancję psychoaktywną lub inną substancję o podobnym działaniu „na nerwy”. Zarejestrowane w dokumentacji „świadome nieskorzystanie z porady lekarskiej, nieprzestrzeganie wskazań i zaleceń lekarskich” albo „zażywanie leków nieprzepisanych przez lekarza”, np. suplementu diety z reklamy TV, też daje podstawę do niewypłacenia odszkodowania. Hospitalizacja, nawet wielodniowa, w ZOL lub innym „nie-szpitalu” także należy do „wyłączeń”.

Szczególną ubezpieczeniową czujność muszą wykazać rolnicy, u których codzienna, pozarolnicza aktywność przenika się na każdym kroku z działalnością w gospodarstwie. Zapis w anamnezie może pomóc, ale może też zaszkodzić przy wypłacie odszkodowania. Okoliczności wypadku rolniczego muszą wskazywać na związek z pracą w gospodarstwie. Upadek z drabiny będzie wypadkiem w rolnictwie, jeżeli wejście na drabinę było konieczne do poprawienia obluzowanej dachówki lub ułożenia beli słomy w stodole, a nie będzie, gdy rolnik „zapoda” do dokumentacji zrywanie z drzewa owoców na kompot. Pamiętam przypadek rolnika, który złamał żebra przy kopaniu grobu, co wpisałem „żywcem” do dokumentacji. „Ścigany” przez KRUS wybrnął z opresji ubezpieczeniowej, oświadczając, że owszem kopał grób… ale dla gospodarskiego konia. Inny rolnik złamał kości przedramienia, upadając w drodze do tzw. wychodka, ale przytomnie zaznaczył w poradnianej anamnezie, że szedł tam nie „za potrzebą”, ale by naprawić obluzowaną deskę. I dostał odszkodowanie. A zatem lektury proponowanych „w promocji” przy zakupie np. każdej komórki umów ubezpieczeniowymi nie zaczynajmy od stawek wypłat w razie zdrowotnego nieszczęścia, np. 100 zł za dzień hospitalizacji. Czytajmy przede wszystkim zapisy o „ograniczeniach i wyłączeniach” tych wypłat, bo może się okazać, że po podpisaniu polisy będziemy systematycznie płacić „za nic”.