„Szpital bez bólu” nie jest już tylko hasłem – rozmowa z prof. dr hab. Marzeną Zielińską

Rozmowa z prof. dr hab. Marzeną Zielińską, prodziekan ds. Kształcenia Klinicznego Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, przewodniczącą Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej PTAiIT.

Małgorzata Ullmann: Jak aktualnie przedstawia się sytuacja polskich Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej? Jaka grupa pacjentów jest przyjmowana najliczniej?

Marzena Zielińska: Obłożenie stanowisk intensywnej terapii zależy po części od pory roku i towarzyszącej jej zwiększonej częstości występowania różnego typu infekcji. Ich największe nasilenie przypada na okres jesieni i zimy. Teraz mamy lato i pod tym względem jest trochę spokojniej. Do oddziałów intensywnej terapii dziecięcej niemal codziennie trafiają noworodki, które zostały poddane rozległym zabiegom operacyjnym korekcji wad wrodzonych. Pozostali pacjenci to dzieci m.in. po wypadkach komunikacyjnych, u których doszło do powstania urazów wielonarządowych, w tym urazów centralnego układu nerwowego. Ten rodzaj hospitalizacji jest ściśle związany z liczbą odnotowywanych wypadków drogowych. W okresie letnim często pojawiają się problemy z utonięciami i tzw. podtopieniami. Częstymi pacjentami oddziałów intensywnej terapii dziecięcej są dzieci leczone w oddziałach onkohematologii, u których z racji obniżonej chemioterapią odporności dochodzi do rozwoju ciężkich infekcji, sepsy i wstrząsu septycznego.

Osobną grupę pacjentów stanowią dzieci przedwcześnie urodzone – wcześniaki, które w obecnych czasach są leczone przede wszystkim w oddziałach intensywnej terapii noworodka, chociaż czasami trafiają i na oddziały prowadzone przez nas, czyli anestezjologów.

W Polsce opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii pieczę sprawują oddziały neonatologiczne. Tak samo jest i w naszym szpitalu, w którym dysponujemy zarówno Oddziałem Intensywnej Terapii Noworodka, jak i Oddziałem Klinicznym Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej. Co nie oznacza, że na oddziale dziecięcym nie opiekujemy się noworodkami, bo, jak powiedziałam na wstępie, trafiają do nas noworodki po skomplikowanych zabiegach chirurgicznych. Niemniej jednak obowiązki opieki nad takimi pacjentami dzielimy z OITN. Natomiast każde dziecko starsze, które przeżyło już okres noworodkowy, w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia trafia na OITD.

Jakie najnowsze trendy można zaobserwować w intensywnej terapii i anestezjologii dziecięcej?

Jest to dziedzina, która cały czas się rozwija, a pewne jej obszary ciągle są doskonalone. Jeżeli chodzi o anestezjologię, to obecnie duży nacisk kładzie się na rozwój i doskonalenie technik znieczuleń przewodowych, które uzupełniają znieczulenia ogólne. Dzięki zastosowaniu metod ultrasonografii zarówno blokady centralne, jak i obwodowe są coraz precyzyjniej wykonywane nawet w grupie najmłodszych pacjentów.

Cały czas doskonalone są metody terapii bólu pooperacyjnego. Tworzone i rozpowszechniane są tzw. standardy oceny i leczenia bólu u dzieci. Dzięki uznaniu bólu jako jednego z parametrów życiowych i wprowadzeniu obowiązku regularnej oceny jego natężenia znacznie poprawiła się jakość opieki nad dzieckiem w okresie pooperacyjnym. Obserwujemy stopniową zmianę w podejściu do tego problemu ze strony zarówno anestezjologów, jak i chirurgów dziecięcych, a także pielęgniarek sprawujących opiekę nad dzieckiem, które przeszło zabieg operacyjny. Określenie „Szpital bez bólu” nie jest już tylko nic nieznaczącym w praktyce klinicznej hasłem. Coraz częściej ból w naszych szpitalach jest monitorowany i leczony. Ta zmiana nie dokonała się nagle, lecz jest efektem konsekwentnej pracy edukacyjnej i organizacyjnej prowadzonej przez wiele lat przez anestezjologów, pielęgniarki anestezjologiczne, słowem – pracowników medycznych, którym na sercu leżało i leży ograniczenie niepotrzebnego i szkodliwego zjawiska, jakim jest ból. W Europie i na świecie tworzone i rozpowszechniane są standardy nie tylko bezpiecznego znieczulenia ogólnego dzieci, ale także prowadzenia tzw. analgosedacji – czyli leczenia bólu i uspokajania dzieci do wszelkich procedur medycznych, w tym również diagnostycznych, które mogą wywoływać ból i niepokój u dziecka.

W pracach nad tworzeniem takich standardów uczestniczą czynnie anestezjolodzy dziecięcy z naszego kraju. Członkowie Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej PTAiIT w ostatnich latach stworzyli kilka istotnych dokumentów dla środowiska anestezjologów, zajmujących się w swojej codziennej pracy grupą pacjentów pediatrycznych. Warto tutaj wspomnieć o opublikowanym w 2022 r. stanowisku w sprawie terapii bólu ostrego, w tym pooperacyjnego, u dzieci, zasadach prowadzenia proceduralnej analgosedacji u dzieci ze schorzeniami onkologicznymi opracowanych wspólnie z naszymi kolegami onkohematologami dziecięcymi, które ukazały się w 2017 r., czy zasadach żywienia klinicznego u dzieci.

Dużym osiągnięciem ostatnich lat było opublikowanie w 2021 r. zasad postępowania w przypadku tzw. terapii daremnej u dzieci, stanowiącej bardzo duże wyzwanie na OIT. To oczywiste, że jesteśmy nastawieni na ratowanie życia i wdrażanie procedur podtrzymujących je, jednak zdarzają się w medycynie sytuacje, kiedy choroba jest nieuleczalna, kiedy trzeba przyznać, że kontynuowanie procedur intensywnej terapii, zwiększanie ich ilości, nakręcanie spirali terapeutycznej jest postępowaniem nieetycznym. Intensywna terapia stanowi pomost pozwalający dziecku przejść z obszaru choroby do stanu zdrowia. Podtrzymując jego podstawowe funkcje życiowe, dajemy mu szansę na wyzdrowienie. Jednak w niektórych schorzeniach następuje etap, kiedy nie ma już szans na wyzdrowienie, ale to nie oznacza, że mamy się tym dzieckiem więcej nie zajmować. Wtedy musimy przerzucić ciężar naszego postępowania na opiekę paliatywną. Bo istnieje opieka paliatywna również w obszarze intensywnej terapii. W podejmowaniu tych najtrudniejszych decyzji dokument ten, mam taką nadzieję, jest niezwykle pomocny.

Jak wygląda kwestia organizacji stanowisk anestezjologicznych, ich niezbędnego wyposażenia czy wymagań personalnych w odniesieniu do najmłodszej grupy pacjentów?

To, w jaki sposób mają być wyposażone stanowiska intensywnej terapii, zarówno te dedykowane pacjentom dorosłym, jak i dzieciom, oraz stanowiska znieczulenia, zostało zdefiniowane w rozporządzeniu ministra zdrowia (po raz pierwszy w 1998 r. i aktualizowane w okresie późniejszym – ostatnia aktualizacja miała miejsce w roku 2022). Jest to dokument bardzo pomocny, dlatego że określa niezbędne minimum wyposażenia i jednocześnie wymagania personalne zarówno oddziałów intensywnej terapii, jak i sal operacyjnych, w dyskusjach z administracją szpitala jest argumentem nie do podważenia, stojącym na straży przede wszystkim bezpieczeństwa pacjentów.

Oczywiście wraz z rozwojem technologii pojawiają się coraz to nowe metody monitorowania, które wcześniej były niemożliwe. Między innymi takie, które pozwalają na kontrolę np. natlenowania krwi przepływającej przez centralny układ nerwowy, tzw. oksymetria mózgowa, która szczególnie u najmłodszych – noworodków niezwykle wrażliwych na wszelkie formy niedotlenienia – jest cennym uzupełnieniem naszego sprzętu monitorującego dziecko w trakcie znieczulenia i pobytu na intensywnej terapii.

Ciągle niewiele wiemy na temat wpływu leków znieczulenia ogólnego na centralny układ nerwowy, ale możliwe jest obecnie śledzenie głębokości znieczulenia pacjenta, które pozwala anestezjologom na bardziej precyzyjne dawkowanie stosowanych przezeń środków. Co istotniejsze, część z tych urządzeń została zwalidowana dla pacjentów pediatrycznych.

Można także monitorować ból. Istnieją urządzenia, które na to pozwalają. Można sięgnąć po nie w sytuacji, gdy pacjent nie może sam powiedzieć nam o jego istnieniu i natężeniu, bo jest nieprzytomny lub w przypadku najmłodszych – jeszcze niezdolny do komunikacji werbalnej.

O te i inne elementy należy ciągle uzupełniać nasze wyposażenie. Sądzę, że w tym miejscu należy złożyć ogromne podziękowania Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy, która od lat troszczy się, by tego najnowocześniejszego sprzętu w oddziałach intensywnej terapii dziecięcej w Polsce nie brakowało.

Wreszcie najważniejsza składowa naszej działalności i niezbędna podstawa bezpieczeństwa leczonych przez nas dzieci – personel medyczny. Bez wysoko wykwalifikowanych specjalistów anestezjologów mających doświadczenie w leczeniu i znieczulaniu dzieci we wszystkich grupach wiekowych, doświadczonego, posiadającego ogromną wiedzę i umiejętności personelu pielęgniarskiego, a także rehabilitantów nie ma dobrze funkcjonującego oddziału intensywnej terapii dziecięcej.

Czytaj też: Od robotyzacji w chirurgii nie ma odwrotu