System „szyty” pod budżet, a nie realne potrzeby

Rozmowa z Martą Nowacką, prezes zarządu Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego i prezes zarządu Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śląskich.

Paulina Prencel: Od lat w Polsce podejmowane są próby zreformowania systemu ochrony zdrowia, jednakże dotychczas żadna z nich nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Czy spodziewa się Pani, że w końcu powstanie ustawa, która odwróci tę sytuację i uporządkuje system?

Marta Nowacka: Myślę, że byłoby idealnie, gdyby nowa ustawa rzeczywiście odpowiadała na realne potrzeby systemu i uwzględniała mapy potrzeb zdrowotnych. Niestety ta ustawa nie przewiduje tego, co będzie potrzebne za kilka lat. Koncentruje się wyłącznie na ratowaniu obecnego systemu i dostosowuje się do dostępnych środków w budżecie przeznaczonym na ochronę zdrowia. Takie podejście jest niebezpieczne.

Mówi się dziś, że szpitali jest zbyt wiele, ale przecież one nie powstały same z siebie. Nie podpisywały też same umów z NFZ. Przez lata działały zgodnie z obowiązującymi przepisami – najpierw w ramach tzw. sieci, a później uczestniczyły w konkursach organizowanych według potrzeb danego regionu. Teraz natomiast pojawiają się zarzuty, że mamy nadmiarowość oddziałów, że wszystko jest rozproszone. Przecież ktoś to kiedyś w taki sposób zaplanował. Uważam, że powinniśmy już odejść od powszechnego dziś trendu szukania winnych. Zamiast tego należałoby się skupić na przyszłości – na tym, co rzeczywiście będzie potrzebne w kolejnych latach. Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych ma pomysł, by wskazać konkretne uwagi i kierunki, w jakich warto podążać. Widzimy dziś, że rządowi trudno jest stworzyć kompleksową ustawę, dlatego w ramach naszego śląskiego związku postulujemy, by – zanim ona powstanie – jak najszybciej wprowadzić przynajmniej podstawowe rozwiązania, które pozwolą funkcjonować w obecnych warunkach. Już teraz można by wprowadzić wiele drobnych zmian, które realnie poprawiłyby funkcjonowanie systemu i zapobiegły jego dalszemu pogarszaniu. Niestety, z perspektywy miast spoza Warszawy nie widać intensywnej pracy legislacyjnej. Obawiamy się, że projekt ustawy, nad którym się pracuje, zostanie zredukowany do wersji umożliwiającej wyłącznie konsolidację szpitali – co nie w każdym przypadku się sprawdzi. Niektóre placówki nie mają z kim się łączyć, inne mogą zostać przekształcone wyłącznie w tzw. jednodniówki.

Kiedy mówimy o strategii dla ochrony zdrowia, z pewnością powinno się myśleć o perspektywie długofalowej, wieloletniej. Jak to dziś wygląda?

Taka perspektywa dziesięcio-, trzydziesto- czy pięćdziesięcioletnia jest konieczna. Tylko wtedy można mówić o sensownej i trwałej realizacji celów. Co ważne, powinniśmy patrzeć nie tylko na szpitalnictwo, ale na cały system ochrony zdrowia. Chodzi przecież o bezpieczeństwo zdrowotne Polaków, a to wymaga spojrzenia całościowego – uwzględniającego profilaktykę, lecznictwo, edukację zdrowotną i systemowe powiązania między różnymi poziomami opieki.

Tymczasem martwi nas brak jasno określonego celu – nikt nie usiadł i nie zadał pytania: jak ten system powinien wyglądać za 10 lat? Do jakiego modelu powinniśmy dążyć? Oczywiście nie twierdzimy, że same szpitale powinny tworzyć cały system od podstaw, ale doskonale widzimy, z jakimi problemami borykamy się teraz i czego brakuje, albo co jest zbędne w obowiązujących regulacjach. Tych głosów – z różnych środowisk – powinno się słuchać. Niestety, obecnie wszystko „szyte” jest pod dostępne środki, a nie pod realne potrzeby systemu i pacjentów.

Dziś mamy do czynienia z wieloma absurdami. Wspomina się o nadmiarze szpitali powiatowych, ale nikt tak naprawdę nie określił, czy chodzi o liczbę budynków, oddziałów czy może o ich funkcje. Przez lata mówiło się o tworzeniu powiatowych centrów zdrowia, ale do dziś nikt nie zdefiniował, czym właściwie jest „szpital powiatowy”. Na Śląsku każdy wygląda inaczej – od dużego, wielospecjalistycznego szpitala w Cieszynie po mniejsze placówki w Siemianowicach Śląskich czy Świętochłowicach.

Mamy koordynowaną opiekę w POZ-ach, ale brakuje koordynacji między POZ-ami a szpitalami powiatowymi, a przecież mamy do czynienia z tym samym pacjentem, który porusza się w tych obszarach. Pośrodku znajduje się AOS, który powinien odciążać zarówno POZ, jak i szpitale, ale w praktyce działa to różnie. POZ-y często kierują pacjentów na izbę przyjęć czy do poradni, niejednokrotnie bez podstawowej diagnostyki. W AOS-ie trzeba więc zaczynać od zera, co wydłuża czas oczekiwania i niepotrzebnie tworzy kolejki. Dodatkowo pacjenci nauczyli się traktować izby przyjęć jak SOR-y, chcąc ominąć kolejki do diagnostyki, udają się właśnie tam. Brakuje jasnego rozróżnienia między izbą przyjęć a SOR-em. Teoretycznie na izbę można trafić bez skierowania, ale w praktyce nie każda sytuacja to stan zagrożenia życia – a taka powinna być podstawą przyjęcia.

A jak sprawdza się podział obowiązków i kompetencji w tych obszarach?

To kolejny problem, gdyż ten podział jest nieadekwatny. Zdarza się, że pogotowie przywozi pacjenta z podejrzeniem udaru do najbliższego szpitala, który nie ma neurologii, a pacjenta z zawałem tam, gdzie nie ma  kardiologii, mimo że najbliższy szpital posiadający takie oddziały jest 6 km dalej. Pacjent czeka, a lekarz z izby przyjęć szuka miejsca w specjalistycznym szpitalu, zamiast zajmować się innymi chorymi. Gdy znajdzie miejsce, trzeba jeszcze znaleźć karetkę. Jeśli musi to być transport z lekarzem, sytuacja staje się jeszcze trudniejsza – czas mija, a przecież w przypadku udaru liczy się każda minuta. Brakuje nam centralnego koordynatora, który przejmowałby taką sytuację: odbierał zgłoszenie, szukał miejsca i zamawiał transport. Dziś wiele szpitali nie spełnia obowiązku przyjęcia pacjenta w ciągu 15 minut od przyjazdu pogotowia – system nie działa tak jak powinien.

Kolejna kwestia to zatory w AOS-ach. Pacjenci są często leczeni przez wiele lat i nie są wypisywani do POZ-u. Brakuje narzędzi motywujących lekarzy do kończenia leczenia ambulatoryjnego tam, gdzie to możliwe. Tu konieczne jest zaangażowanie kierowników jednostek i zmiana podejścia, nawet mimo niezadowolenia pacjentów, którzy chcieliby być stale pod opieką specjalisty.

Mamy też do czynienia z paradoksami kadrowymi. Mówimy, że brakuje personelu, a jednocześnie ograniczamy kompetencje ratowników medycznych. Na izbie przyjęć nie mogą oni np. podać szczepionki przeciw tężcowi, mimo że w czasie pandemii szczepili przeciw COVID-19. Poza szpitalem mogą intubować, podawać leki, a tymczasem wewnątrz normy zatrudnienia nie przewidują włączenia ich do systemu. Dlaczego? Przecież to są wykwalifikowane osoby, wykształcone za publiczne pieniądze.

Wiele mówimy o szpitalnictwie, opiece ambulatoryjnej i podstawowej, natomiast patrząc na cały system ochrony zdrowia, niepodważalna jest rola profilaktyki i edukacji, bo to one mają kluczowe znaczenie w długofalowym myśleniu o zdrowiu społeczeństwa.

Zdecydowanie powinniśmy edukować młode pokolenia, zwracając uwagę, jak ważna jest troska o własne zdrowie. Czasem nawet trzeba do tego nieco „przymusić” nas wszystkich. Programy profilaktyczne powinny być oczywiście dobrowolne, ale jednocześnie bardziej dostępne i promowane. Wiele osób – zwłaszcza spoza branży medycznej – twierdzi, że w Polsce brakuje badań profilaktycznych. Tymczasem one są: przesiewowe badania w kierunku raka płuc, piersi, jelita grubego, tylko niestety, wciąż nie docierają skutecznie do odbiorców. Widzę tu ogromną rolę samorządów – miast, powiatów i regionów – by te działania nagłaśniać, organizować lokalne akcje profilaktyczne i sprawiać, by były bardziej widoczne i regularne. Myślę, że metoda nagród i łagodnych upomnień może być skuteczna. Jesteśmy dziś bardzo zabiegani i często nie mamy czasu, żeby zatroszczyć się o własne zdrowie. Dlatego potrzebujemy systemu, który będzie nam o tym przypominał – niekoniecznie surowo karcił, ale może wprowadzał pewne ograniczenia czy warunki, które skłonią nas do działania.

Wróćmy jeszcze do ustawy, projekt po raz trzeci nie uzyskał akceptacji Rady Ministrów i nie trafił do sejmu, a według doniesień, problemem miała być kontrowersyjna poprawka dotycząca zatrudniania lekarzy spoza Polski. Czy uważa Pani, że zatrudnianie takich lekarzy jest szansą na zmniejszenie deficytów kadrowych, czy raczej może stwarzać zagrożenie?

Moim zdaniem, jeśli dobrze opiszemy wymagania, jakie musi spełnić lekarz lub pielęgniarka spoza kraju – szczególnie z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta – to można ten proces uprościć, zachowując jednocześnie odpowiedni standard. Mówię tu m.in. o kwestii poprawnej wymowy, rozumienia języka, kontaktu z pacjentem – bo nawet lokalny dialekt potrafi utrudniać komunikację, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach.

Testy językowe, sprawdzanie wiedzy, kursy uzupełniające – wszystko to mogłoby być warunkiem dopuszczenia do zawodu. Oczywiście, że nie przyjmiemy wszystkich, ale też nie zakładajmy z góry, że każdy lekarz z zagranicy jest niewykształcony i niebezpieczny. Jeśli naprawdę ich potrzebujemy, warto przemyśleć szybszą ścieżkę wdrożenia – może z obowiązkową roczną praktyką pod nadzorem i szkoleniem uzupełniającym w konkretnych obszarach. Uczelnie prywatne zapewne chętnie by się w to zaangażowały. To także sposób, by zapełnić lukę kadrową i stworzyć bardziej konkurencyjny rynek.

Według prezentowanych przez Panią ostatnio danych w pierwszym kwartale 2024 r. stratę odnotowało aż 84% szpitali powiatowych. Czy jest już informacja, jak sytuacja wygląda w tym roku? Jakie są najistotniejsze czynniki mające wpływ na taką skalę zadłużenia?

Na razie jest jeszcze za wcześnie, by mówić o wiarygodnych wynikach, ponieważ te straty byłyby niemiarodajne. Wynika to z faktu, że nadal czekamy na należności z NFZ-u, których termin płatności jest niepewny, a zapłaty mogą nastąpić dopiero w czerwcu, co oznacza, że znów będziemy musieli czekać kolejne miesiące. Gdybyśmy dziś podali wskaźnik, byłby on zaniżony, ponieważ nie wiemy, kiedy i w jakiej wysokości otrzymamy te środki. Ważne jest również, że NFZ informuje nas z opóźnieniem o tym, jak będą realizowane płatności, czy będą one dotyczyć limitów, czy ryczałtów. Walczymy o to, by w przyszłym roku takie informacje były bardziej przejrzyste.

Oczywiście zdajemy sobie sprawę, że limit to limit, i że nie powinniśmy go przekraczać, że robimy to na własne ryzyko. W przeszłości były one jednak wypłacane w pełnej wysokości. Kiedy brakuje pieniędzy, a ponad 80% wydatków przeznaczamy na wynagrodzenia, funkcjonowanie szpitala bez ryzyka staje się niemożliwe.

Jeśli chodzi o najważniejsze przyczyny zadłużenia szpitali powiatowych, to znaczącą część kosztów stanowią odsetki czy kary umowne. Przy kilkunastu milionach niezapłaconych zobowiązań to około 2 miliony rocznie. Za taką kwotę można byłoby kupić tomograf albo wyremontować oddział. A my te pieniądze oddajemy: Tauronowi, sądom, komornikom, spółkom państwowym. Podam konkretny przykład: przy należności głównej (już z odsetkami) w wysokości 230 tys. zł musieliśmy zapłacić komornikowi 50 tys. zł – najpierw za zabezpieczenie roszczenia, potem za jego ściągnięcie. To ogromne pieniądze, które powinny być przeznaczane wyłącznie na leczenie pacjentów, a one nam po prostu uciekają.

Mówi się, że pieniędzy w systemie jest za mało. Tymczasem ostatnio zapadła decyzja o obniżeniu składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Wyliczenia wskazują, że spowoduje to ubytek w budżecie NFZ na poziomie ok. 4,6 mld zł. Jak ocenia Pani taką decyzję?

Z punktu widzenia szpitali nie powinniśmy się skupiać na tym, jak wysokość składki wpłynie na NFZ. Fundusz powinien samodzielnie zaplanować budżet, bazując na rzeczywistych potrzebach. W takim przypadku należy liczyć się z tym, że państwo będzie musiało zapewnić dodatkowe dotacje, aby wypełnić powstałą lukę. NFZ, który już teraz ma problemy, powinien wziąć to pod uwagę. Natomiast my, jako osoby zarządzające szpitalami, nie chcemy wtrącać się w decyzje o wysokości składki. Jesteśmy wykonawcą umowy i oczekujemy, że za jej realizację otrzymamy wynagrodzenie w terminie.

Ostatnie lata to czas modernizacji szpitali, wdrażania innowacyjnych technologii czy stosowania nowoczesnych rozwiązań infrastrukturalnych. Jak sytuacja wygląda dziś w szpitalach powiatowych?

To wszystko zależy od zarządzających i właścicieli szpitali. Pieniądze były dostępne, ale kluczowa jest przyjęta strategia. Jeśli szpital nie był remontowany od dłuższego czasu, zarząd musi podjąć decyzję, na co przeznaczyć dostępne środki i z jakich źródeł je pozyskać. Jednym z większych problemów jest wkład własny i VAT, zwłaszcza w przypadku KPO, co stanowi dużą barierę. Wielu właścicieli nie może pozwolić sobie na wkład własny, a kredytowanie tych inwestycji staje się niemożliwe. Nie wszystkie szpitale korzystały z dostępnych funduszy. W Siemianowicach Śląskich przez kilka lat zainwestowano ponad 64 miliony złotych. Problemem pozostaje jednak utrzymanie tych inwestycji, ponieważ nowe technologie generują ogromne koszty eksploatacji.

Kolejnym problemem, który staje się coraz ważniejszy, jest cyberbezpieczeństwo i cyfryzacja. Koszty związane z informatyzacją są wysokie – nasza inwestycja wyniosła prawie 10 milionów złotych – teraz pojawia się konieczność utrzymania systemu. Licencje, serwisy i przeglądy pochłaniają ogromne kwoty. Chętnie podjęlibyśmy z kilkoma szpitalami współpracę regionalną w zakresie cyfryzacji, jednak napotykamy trudności związane z różnymi poziomami zaawansowania informatycznego w poszczególnych szpitalach. Dodatkowo warunki KPO nie pozwalają na realizację tego rodzaju modeli integracyjnych. Jeśli w przyszłości pojawią się mapy potrzeb, być może będzie możliwe podzielenie kosztów, szczególnie w zakresie archiwizacji dokumentacji.

Obecnie kluczowym wyzwaniem jest integracja systemów informatycznych, aby lekarze z różnych placówek – POZ, AOS, szpitali powiatowych – mieli dostęp do pełnej dokumentacji pacjentów. Zgodnie z nowymi przepisami pacjent będzie musiał wyrazić zgodę na udostępnienie swoich danych medycznych specjalistom, co wprowadza dodatkową komplikację. Natomiast bez odpowiednio wprowadzonej cyfryzacji koordynacja leczenia pacjentów będzie bardzo trudna, jeśli nie niemożliwa.

Dziękuję za rozmowę.

Czytaj także: Podnoszenie kwalifikacji zawodowych pielęgniarek to priorytet