Marek Wójtowicz: RCA po niderlandzku

Pytamy raz, drugi, trzeci, piąty „dlaczego” jest tak… a nie lepiej? I szukamy w danych oraz w rozmowach z personelem dobrej odpowiedzi. Ideałem jest wykrywanie i eliminowanie nieprawidłowości, zanim zaowocują one zdarzeniem niepożądanym, np. kolejką do pomocy medycznej w SOR-ach.

Holendrzy po latach przyznali rację sienkiewiczowskiemu Onufremu Zagłobie i wrócili ostatnio do historycznej nazwy Niderlandy. Ten prawie 17-milionowy kraj jest chwalony za jakość systemu opieki zdrowotnej. W opracowywanym przez Skandynawów od 2005 roku rankingu europejskich systemów zdrowotnych (EHCIndex) holenderska OZ zawsze znajdowała się w pierwszej trójce, a w roku 2016 uzyskała najwyższy w historii EHCI wynik, tj. 927 punktów. Polska lokuje się w ostatniej czwórce tego rankingu: na 32. miejscu z 585 punktami za rok 2018. Gorsi od nas są tylko Węgrzy, Rumuni i Albańczycy. Holendrzy chwalą się całodobowym dostępem do lekarzy POZ, siedem dni w tygodniu, a także rozwijaniem „przydomowej” opieki nad osobami starszymi, w tym dotkniętymi demencją. Ich chwalony przez WHO „The Netherlands National Dementia Programme” ma być sposobem na problemy starzejących się społeczeństw z rosnącym odsetkiem seniorów dotkniętych mentalną niewydolnością, którzy, jak obliczono dla potrzeb tego programu, będą mieli przed sobą jeszcze 6-8 statystycznych lat życia od chwili rozpoznania demencji. W ostatnich latach pogorszył się jednak w NL dostęp do lekarzy specjalistów, wzrosła liczba samobójstw, a w SOR-ach czeka się sześć i więcej godzin na pomoc. W ostatnim rankingu AD2018 niderlandzki system zdrowotny otrzymał 883 punktów i przegrał ze szwajcarskim, który wywalczył 893 punkty. Przejrzałem holenderskie piśmiennictwo medyczne nt. przyczyn kolejek w ichnich SOR-ach, zwanych tam z angielska Emergency Departments (ED). Na bazie promowanej także u nas przez krakowskie Centrum Monitorowania Jakości analizy RCA (Root Cause Analysis) zbadano jeden pełny tydzień pracy uniwersyteckiego SOR-u w Amsterdamie wyposażonego w: 27 łóżek ogólnych, cztery sale reanimacyjne, 19 gabinetów zabiegowych, zatrudniającego na zmianie czterech specjalistów medycyny ratunkowej oraz jednego chirurga (plus ośmiu stażystów) i przyjmującego w tygodniu średnio 533 pacjentów „triażowanych” do sześciu grup pilności: od U-0 do U-5 (urgency – pilność), z odsetkiem 29% przyjętych z SOR-u do 733-łóżkowego szpitala i 71% odesłanych z SOR-u do POZ lub do domu.

Czytaj także: System koordynacji seniorów powinien uzupełniać ofertę publiczną

RCA, czyli po naszemu „analiza przyczyn źródłowych zdarzeń niepożądanych”, to metoda definiowania źródeł, przyczyn i „praprzyczyn” problemów/zdarzeń bez szukania kozłów ofiarnych. Skupiamy się na procesach, a nie na pracownikach. RCA przydaje się w każdej dziedzinie gospodarki, a w opiece zdrowotnej jest obecna od 20 lat. Jej twórcą jest Sakichi Toyoda (1867-1930), zwany „japońskim Edisonem”, założyciel Toyoda Automatic Loom Works, przekształconej w 1937 roku w Toyota Motor Co. Toyoda nazwał swoją metodę dążenia do jakości: „The 5 Why’s”, czyli „zapytaj pięć razy dlaczego?”. Pytamy raz, drugi, trzeci, piąty „dlaczego” jest tak… a nie lepiej? I szukamy w danych oraz w rozmowach z personelem dobrej odpowiedzi. Ideałem jest wykrywanie i eliminowanie nieprawidłowości, zanim zaowocują one zdarzeniem niepożądanym, np. kolejką do pomocy medycznej w SOR-ach.

W opisywanym badaniu skupiono się na pacjentach oczekujących w SOR-ach na pomoc sześć godzin i więcej. Wykryto trzy podstawowe przyczyny tego stanu rzeczy: trudności w pozyskaniu konsultacji specjalistycznych, długie oczekiwanie na opisy badań RTG/USG i równie długie oczekiwanie na wyniki badań laboratoryjnych. Zauważono, że długi okres pobytu w SOR-ze dotyczy przede wszystkim osób starszych, z wieloma współistniejącymi chorobami, wymagających długotrwałej szerokiej diagnostyki i wielospecjalistycznych konsultacji. Chwaląc dyplomatycznie dobrą jakość i efektywność całodobowej podstawowej opieki zdrowotnej, autorzy RCA stwierdzili, że rosnący odsetek obciążonych wieloma chorobami, zażywających ogromną liczbę leków seniorów żyjących samotnie, bez pomocy osób trzecich we własnych domach, owocuje częstymi interwencjami pogotowia ratunkowego i przewożeniem na SOR, zamiast próbą podjęcia leczenia lub choćby przeprowadzenia diagnostyki w lokalnej placówce POZ. Za błędny, skutkujący wzrostem wizyt w SOR-ach uznano też odwrót w holenderskiej polityce zdrowotnej od stacjonarnych domów opieki długoterminowej na rzecz opieki dochodzącej do domu pacjenta. Uznano, że na poziomie SOR-u można poprawić szybkość działania, jeżeli wprowadzi się do zespołów sorowskich doświadczonych lekarzy z multidyscyplinarną, wieloletnią wiedzą umożliwiającą kompleksową ocenę stanu zdrowia seniora, a ruch pacjentów będzie koordynował tzw. nawigator SOR. Ostateczny, ogólny wniosek z tegoż RCA jest następujący: przyczyny kolejek w SOR-ach występują przede wszystkim poza jego strukturą i dotyczą opisanej wyżej otoczki socjalno-POZowsko-diagnostyczno-konsultacyjnej realizowanej w pozasorowskich strukturach. Bez ich systemowej zmiany nie będzie lepiej. U nas każdy doświadczony sorowiec powie w minutę to samo, ale miło jest wiedzieć, że Holendrzy z najlepszym systemem OZ doszli to tego samego pracochłonnym, profesjonalnym badaniem RCA.