Marek Wójtowicz: „Bismarck beats Beveridge”?

Nagła potrzeba społecznej izolacji uderzyła nie tylko w sektory usługowo-produkcyjne, ale postawiła w katastrofalnej sytuacji finansowej placówki zdrowotne (zwłaszcza te oparte o płacenie za usługę, czyli fee-for-service).

W mateczniku ubezpieczeniowego systemu finansowania opieki zdrowotnej od ponad 20 lat trwa ciągła dyskusja nt. optymalnej liczby niemieckich szpitali. W roku 1991 było ich 2411 z 665 tys. łóżek, a teraz jest ich 1925 z 498 tys. łóżek. Wykorzystanie bazy spadło z 84% w roku 1991 do 77,1% w roku 2018, co jest m.in. efektem dwukrotnego skrócenia czasu średniej hospitalizacji z 14 do 7,2 dnia.

Ale jednocześnie liczba hospitalizacji wzrosła z 14 580 tys. do 19 400 tys.

Wprowadzenie systemu płacenia za procedury (1200 procedur wg systemu DRG) zachęcało od lat do promowania krótkich, intensywnych hospitalizacji w jak największej liczbie, a przychód szpitala był tym większy, im więcej pacjentów przewinęło się przez statystyczne łóżko szpitalne, np. atrakcyjna dla szpitali na rynku niemieckim implantacja protezy biodrowej to przychód w wys. 7000 euro, a cholecystectomia laparoskopowa to kolejne 3300 euro. Nic zatem dziwnego, że lobby dużych szpitali niemieckich, szukając kolejnych pacjentów, regularnie wskazywało na potrzebę ograniczenia przede wszystkim liczby małych wiejskich szpitalików, określanych nieco kąśliwie jako „Wald-Wiesen Krankenhäuser”, czyli „szpitale wśród łąk, lasów i pól” otoczonych niewielkimi społecznościami, oferujących im wąski zakres szpitalnej opieki, nieefektywnych kosztowo i mających problemy z utrzymaniem wysokiej jakości świadczeń. Irytacja niemieckich szpitalników ma swoje źródło, jak sądzę, w widocznej na tle innych krajów dysproporcji pomiędzy wysokimi nakładami a uzyskiwanymi efektami zdrowotno-jakościowymi. W zestawieniu krajów OECD AD2018 nt. wydatków na zdrowie „per capita” Niemcy są na wysokim 4. miejscu za USA, Szwajcarią i Norwegią, ale z kolei w konsumenckim rankingu EHCI 2018 oceniającym jakość i przyjazność systemu dla pacjenta zajmują dopiero 12. miejsce, a w ocenie efektywności wykorzystania wydatków na zdrowie spadają aż na 26. miejsce (tuż przed Polską). My w Polsce takich zmartwień nie mamy, a nawet w tej kwestii mamy powód do satysfakcji, bo w tych samych zestawieniach przy bardzo niskich nakładach na zdrowie efektywniej je wydajemy. We wspomnianym zestawieniu OECD jesteśmy wprawdzie aż 28 miejsc za czwartymi Niemcami (tylko przed Węgrami, Łotwą, Turcją i Meksykiem), ale w ocenie efektywności wykorzystania naszej mizernej kasiorki awansujemy o kilka miejsc, wyprzedzając m.in. Wielką Brytanię, Włochy, Grecję i lokując się tuż za Niemcami.

Wszystko się teraz jednak zmieniło za sprawą koronawirusowej pandemii i tzw. lockdownu, czyli ogólnonarodowej izolacji domowo-balkonowo-ogródkowej. Szpitale niemieckie zostały nagle na kilka miesięcy pozbawione przychodów z procedur, bo pacjenci od połowy marca przestali się zgłaszać na leczenie i protezy biodrowe odstawiono na półki. W Niemczech od połowy marca do 30 września br. wprowadzono ryczałtowe płacenie 560 euro (od lipca 360-760 euro) dziennie na łóżko zgłoszone jako oczekujące w każdym szpitalu na pacjenta z COVID-19. Za stworzenie każdego nowego stanowiska z respiratorem szpitale dostały po 50 000 euro, a stawkę dzienną za świadczenia pielęgnacyjne podwyższono z 38 do 185 euro. Do końca września br. Niemcy wydadzą na ten cel 11,5 miliarda euro i już trwa tam gorąca dyskusja: czy i jak sprawdzać efektywność wykorzystania tych pieniędzy? Ważniejszy jest jednak inny, już pojawiający się w wypowiedziach ekspertów niemieckich dylemat: czy po pandemii wrócić bez zmian do ubezpieczeniowego systemu w oparciu o odpłatne procedury DRG, czy też wprowadzić dodatkowy ryczałtowy element finansowania gotowości szpitali do świadczenia pomocy medycznej?

Do tej pory panowało przekonanie, że „bismarckowski” ubezpieczeniowy system finansowania jest lepszy od budżetowego, autorstwa Williama Beveridge’a. Pisano wprost: „Bismarck beats Beveridge” („Bismarck bije Beveridge’a”), ponieważ wprowadza element samodyscypliny pacjenta w korzystaniu z usług zdrowotnych, a wśród placówek zdrowotnych wywołuje korzystną dla jakości konkurencję, dając dużą swobodę w tworzeniu oferty zdrowotnej, uzależniając przychody od liczby udzielonych świadczeń. Z kolei w modelu budżetowym/ zaopatrzeniowym Beveridge’a finansowanie jest słabiej powiązane z liczbą udzielonych świadczeń, a bardziej promuje stałą gotowość do świadczenia usług z mniejszą presją na ich jakość oraz z dużym wpływem polityków zdrowotnych i podległych im „enefzetów/enejczesów” na strukturę świadczeń zdrowotnych. Nagła potrzeba społecznej izolacji uderzyła nie tylko w sektory usługowo-produkcyjne, ale postawiła w katastrofalnej sytuacji finansowej placówki zdrowotne (zwłaszcza te oparte o płacenie za usługę, czyli „fee-for-service”). A one akurat w okresie globalnej pandemii powinny być szczególnie sprawne i działać w szczególnym komforcie finansowym. Należy zatem skończyć z przeciwstawianiem sobie „Bismarcka” i „Beveridge’a”. Należy je połączyć w jeden uniwersalny mechanizm finansowania bazowej „bezusługowej” gotowości oraz dającej się zmierzyć i sprawozdać usługowej aktywności profilaktyczno-leczniczo-rehabilitacyjnej. W Polsce akurat mamy w tym doświadczenie, bo z przyczyn historycznych funkcjonujemy w trzyfilarowym systemie finansowania OZ i w razie jakiejś potrzeby epidemiologicznej, społecznej lub politycznej można jeden z tych filarów (enefzetowy, budżetowy, współpłacenie) w krótkim czasie wzmocnić finansowo.

Czytaj także: Epidemia zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2 w Polsce – aspekty prawne