Krzysztof Bukiel: System samoreformujący się

Dokonywanie zmian w funkcjonowaniu publicznej ochrony zdrowia jest – niewątpliwie – konieczne i powinno być procesem ciągłym, aby dostosować się do zmieniających się warunków i oczekiwań pacjentów. Powinno się to jednak odbywać w ramach jednego, przyjętego modelu, bez radykalnych zmian instytucjonalnych.

Eksperci zajmujący się ochroną zdrowia głoszą tezę, że system publicznej ochrony zdrowia powinien być stale reformowany, aby funkcjonował dobrze i coraz lepiej odpowiadał na potrzeby społeczne. Wynika to z pojawienia się nowych wyzwań (zmiany demograficzne, nowe technologie w medycynie itd.) oraz dokonywania nowych odkryć w obszarze zarządzania w ochronie zdrowia.

W Polsce idea ciągłego reformowania publicznej ochrony zdrowia jest realizowana – na pozór – wzorowo przynajmniej od 20 lat. Najpierw wprowadzono kasy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ale zanim jeszcze zaczęły funkcjonować, przemianowano je w kasy chorych i zmieniono część przepisów dotyczących ich funkcjonowania. Ustawa wprowadzająca kasy chorych też zmieniana była tak szybko i często, że niektóre rozwiązania pierwotnie planowane nigdy nie weszły w życie (jak konkurencja kas prywatnych czy współpłacenie pacjentów za niektóre świadczenia zdrowotne). Same kasy funkcjonowały bardzo krótko, bo już po paru latach zamieniono je w jeden ogólnopolski Narodowy Fundusz Zdrowia, centralizując zarządzanie publicznymi pieniędzmi przeznaczonymi na lecznictwo.

Czytaj także: Bukiel: Ciastka zamiast chleba

W kolejnych latach zmieniano też formułę prawną podmiotów udzielających świadczenia lecznicze – najpierw miały to być samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, później spółki prawa handlowego, ostatnio znowu SPZOZ z wyraźnym uprzywilejowaniem publicznej własności szpitali (poprzez utworzenie tzw. sieci szpitali). Dalszy ciąg tego nieustannego reformowania nie jest znany, ale na pewno nastąpi. Z jednej strony bowiem program partii rządzącej przewiduje ewolucję systemu w kierunku budżetowej służby zdrowia, z drugiej – eksperci proponują (a Ministerstwo Zdrowia już zapowiada) zmiany w sposobie kontraktowania świadczeń. Upowszechniona ma być koordynowana opieka zdrowotna, podobnie jak płacenie za efekty leczenia, a nie za procedury.

Obserwując wymienione wyżej fakty, można by pomyśleć, że polska służba zdrowia staje się coraz lepsza i lepsza. Tak przynajmniej powinno być zgodnie z tezą, że ciągłe reformowanie systemu służy jego stałemu doskonaleniu. Kiedy jednak przyjrzymy się, jak faktycznie działa publiczna ochrona zdrowia w naszym kraju, jaka jest dostępność diagnozowania i leczenia (kolejki!), kiedy poznamy opinie zwykłych ludzi na ten temat, zobaczymy, że to permanentne reformowanie nie daje takich efektów, jakie zapowiadali eksperci. Może zatem teza o konieczności stałego reformowania publicznego lecznictwa jest błędna? A może jest inna przyczyna braku sukcesów na tym polu?

Obserwując reformy publicznej ochrony zdrowia w naszym kraju, przeprowadzane w ostatnich 20 latach, trudno nie zauważyć, że były one chaotyczne, pozbawione jakiejś trwałej myśli przewodniej. Było to raczej „miotanie się” od ściany do ściany, zależnie od tego, która partia przejmowała władzę i jakie miała ideologiczne podejście (niektórzy twierdzą, że to nie ideologia, ale niskie pobudki czy wręcz osobiste interesy odgrywały tutaj najważniejszą rolę).

Czytaj także: Drugie życie NFZ

Dokonywanie zmian w funkcjonowaniu publicznej ochrony zdrowia jest – niewątpliwie – konieczne i powinno być procesem ciągłym, aby dostosować się do zmieniających się warunków i oczekiwań pacjentów. Powinno się to jednak odbywać w ramach jednego, przyjętego modelu, bez radykalnych zmian instytucjonalnych. W taki sposób działają liczne podmioty funkcjonujące w warunkach rynkowych w różnych dziedzinach. Dzisiaj przecież nikt nie produkuje już konnych kosiarek, ale wielu jest producentów kombajnów zbożowych, nikt nie oferuje usługi wysyłania telegramów, wielu natomiast bezprzewodową komunikację elektroniczną itp. itd. Dokonało się to bez ingerencji państwa, bez narodowych programów i organizowanych przez rząd debat. Podobnie powinno być z systemem publicznej ochrony zdrowia. Jeśli będzie on odpowiednio skonstruowany, z dobrze wyznaczonymi rolami poszczególnych jego podmiotów, z właściwie zaprojektowanym mechanizmem finansowania – będzie to system samoregulujący się, dostosowujący się elastycznie do zmieniających się warunków i oczekiwań.

Jest oczywiste, że system taki musi uwzględniać mechanizmy rynkowe, bo one najlepiej – jak wskazują na to doświadczenia z innych dziedzin – zmuszają różne podmioty do wychodzenia naprzeciw oczekiwaniom klientów. Czy racjonalny płatnik nie wprowadzi najbardziej efektywnych sposobów płacenia za świadczenia, jeżeli będzie konkurował z innymi płatnikami? Czy szpital, działający „dla zysku” i konkurujący o ten zysk z innymi szpitalami, nie wprowadzi najlepszej organizacji pracy, nie zatrudni najlepszych specjalistów, nie zastosuje najlepszych metod diagnozowania i leczenia, aby zachęcić jak najwięcej pacjentów do skorzystania ze swoich usług?

Jeśli zatem minister zdrowia zdecydował się już na debatę dotyczącą funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia (myślę o debacie pt. „Wspólnie dla zdrowia”, która odbywała się przez ostatnich 16 miesięcy), jeśli zatrudnił do tego ekspertów, którzy poświęcili tej sprawie dużo siły i czasu, to lepiej by było, gdyby efektem tego przedsięwzięcia stał się taki właśnie samoregulujący się model publicznej ochrony zdrowia niż kolejny zestaw doraźnych zmian, które dadzą przez chwilę wrażenie reformowania systemu, ale nie spowodują trwałej jego naprawy.