Oddziały intensywnego nadzoru kardiologicznego − aktualne rozwiązania technologiczne

Wizja prof. Askanasa sprzed ponad 40 lat jest ciągle aktualna. Chociaż od tego czasu poszerzyły się znacznie wskazania do intensywnej terapii kardiologicznej. Wskazaniem są nie tylko ostre zespoły wieńcowe oraz zaburzenia rytmu i przewodzenia, ale również inne stany naglące: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, stany naglące związane z nadciśnieniem tętniczym, chorzy wymagający pilnej operacji kardiochirurgicznej. Rola oddziałów intensywnej terapii kardiologicznej jest uzależniona od zakresu świadczeń udzielanych w oddziałach kardiologicznych; najprościej można by mówić o referencyjności, ale ta ciągle nie jest w Polsce wprowadzona.

W 2018 roku Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w swoim stanowisku dotyczącym struktury, organizacji i funkcjonowania oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej opisała ich trzypoziomową referencyjność (7). W tab. 1. przedstawiamy za ACCA wskazania do hospitalizacji chorych z ostrymi stanami kardiologicznymi w oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej w zależności od poziomu referencyjności. W Polsce od wielu lat omawia się sprawę referencyjności w kardiologii. Wielokrotnie przygotowywane były projekty trzy- i czterostopniowej referencyjności, ale decyzja w tej sprawie nie zapadła. Wyposażenie oddziałów intensywnej terapii jest pochodną zakresu procedur, które mają być tam wykonywane. W tab. 2. przedstawiono proponowane wyposażenie oddziałów o najniższej i najwyższej referencyjności.

W Polsce istnieje dość duży chaos w nazewnictwie oddziałów zajmujących się intensywna terapią: sale R kardiologiczne, intensywna opieka kardiologiczna, intensywny nadzór kardiologiczny. Takie nazewnictwo najlepiej pasuje do małych, najczęściej kilkułóżkowych pododdziałów stanowiących zabezpieczenie dla oddziału kardiologicznego, ewentualnie z kardiologią interwencyjną (2). Natomiast zupełnie inna rola i zadania dotyczą oddziałów/klinik intensywnej terapii kardiologicznej (ITK). Najczęściej są one zlokalizowane w wysokospecjalistycznych centrach kardiologicznych posiadających nie tylko kardiologię interwencyjną, ale również kardiochirurgię, elektrofizjologię z możliwością wykonania zabiegów ablacji, wszczepiania kardiowerterów/defibrylatorów i urządzeń resynchronizujących. W oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej hospitalizowani są nie tylko chorzy z ostrymi zespołami wieńcowymi, ale przede wszystkim z ciężką niewydolnością serca, w tym wymagającą mechanicznego wspomagania, powikłaniami mechanicznymi zawału serca, burzami elektrycznymi oraz powikłaniami po różnych zabiegach kardiologicznych. Oddziały ITK stanowią również swoiste zaplecze dla kardiochirurgii − w okresie przedoperacyjnym w celu optymalnego przygotowania do zabiegu chorego w ciężkim stanie, a po operacji − w razie wystąpienia powikłań.

W związku z wydłużeniem życia i starzejącym się społeczeństwem zmienia się również profil chorych przyjmowanych do intensywnej terapii kardiologicznej. Z danych Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie wynika, że stale zmniejsza się liczba hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych i wynosi obecnie około 20%. Nie wynika to z istotnego spadku zachorowań, ale z dużej liczby pracowni kardiologii interwencyjnej. Jednocześnie stale rośnie liczba chorych z ostrą i zdekompensowaną niewydolnością serca. Taki trend obserwuje się na całym świecie; niewydolność serca jest epidemią XXI wieku. Jest skutkiem zarówno sukcesów w leczeniu wielu stanów kardiologicznych, jak również wynika z wydłużenia życia. Prawie ¼ hospitalizowanych chorych stanowią obecnie pacjenci powyżej 75. r.ż. Wiąże się to z obciążeniem wieloma współistniejącymi schorzeniami, często z koniecznością leczenia wielospecjalistycznego.

Postęp wiedzy powoduje, że np. w kardiologii wytyczne często wymagają uaktualnienia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, wydają kilka wytycznych rocznie, dotyczących tych działów kardiologii, w których dokonał się największy postęp. Nie ma wątpliwości, że jeśli przyczyną stanu wymagającego intensywnej terapii jest przyczyna kardiologiczna, to właśnie kardiolodzy są najlepiej przygotowani merytorycznie do leczenia chorych w warunkach ITK. Niestety, wprowadzona na początku 2013 roku przez Ministra Zdrowia nowa specjalizacja: intensywna terapia, nie rozwiązuje problemu (8). Miała ona być nadspecjalizacją dla lekarzy różnych specjalności: kardiologów, nefrologów, chorób płuc, neurologów oraz chirurgów, ale zakres tej specjalizacji w dużej części pokrywa się z anestezjologiczną i nie jest dobrym rozwiązaniem dla specjalistów różnych dziedzin. Być może dobrym rozwiązaniem byłoby wdrożenie systemu przyznawania tzw. umiejętności zamiast specjalizacji. Pomysł ten był już wielokrotnie rozpatrywany, ale nie dochodzi do jego realizacji.